Определение. Анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева) - хроническое системное воспалительное заболевание, преимущественно поражающее позвоночник и крестцово-подвздошные сочленения.
В МКБ-10 соответствует рубрике M45 - Анкилозирующий спондилит.
Эпидемиология. Заболеваемость составляет 3,9 случая на 100 тысяч населения, распространённость - 4–14 случаев на тысячу населения. Смертность (основная причина летальных исходов является патология шейного отдела позвоночника, приводящая к компрессии спинного мозга) при анкилозирующем спондилите может достигать 5%. Чаще заболевают мужчины (в 3 раза), преимущественно в возрасте 15–30 лет.
Классификацияанкилозирующего спондилита.
Идиопатический анкилозирующий спондилит (в т.ч. ювенильный идиопатический анкилозирующий спондилит).
Анкилозирующий спондилит как одно из проявлений других спондилоартритов (псориатического артрита, реактивных артритов).
Анкилозирующий спондилит, ассоциированный с неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона.
Клиника. Основными жалобы пациентов при анкилозирующем спондилите являются боли в нижних отделах спины, ягодицах и грудной клетке, усиливающиеся по ночам или в покое и сопровождающиеся утренней скованностью. Боли уменьшаются после физической нагрузки. При выраженном болевом синдроме в области шеи следует исключить подвывих в срединном атлантоосевом суставе и перелом позвонка на фоне остеопороза. Характерный, но поздний признак заболевания - «поза просителя», обусловленная кифозом шейного и грудного отделов позвоночника.
При объективном осмотре проводят измерение экскурсии грудной клетки и тест Шобера. Для измерения экскурсии грудной клетки определяют окружность грудной клетки на уровне сосков на вдохе и выдохе. В норме разница составляет не менее 5 см, при анкилозирующем спондилите она уменьшается.
Тест Шобера: отмечают точку, соответствующую остистому отростку V поясничного позвонка, и точку, находящуюся на 10 см выше его. Пациента просят максимально согнуть спину в поясничном отделе и вновь измеряют расстояние между указанными точками. Изменение расстояния не более 4 см свидетельствует об ограничении подвижности поясничного отдела позвоночника.
При пальпации выявляется болезненность в области остистых отростков позвонков и гребней подвздошных костей, в местах прикрепления пяточного сухожилия, подошвенного апоневроза.
Диагностика. К обязательным лабораторным методам относятся общий анализ крови (увеличение СОЭ отражает активность воспалительного процесса, у 50% пациентов выявляют нормохромную анемию), общий анализ мочи (микрогематурия при IgA-нефропатии, протеинурия при амилоидозе почек), определение концентрации креатинина крови, повышение которой свидетельствует о нарушении функции почек.
Дополнительным методом лабораторного исследования считают определение антигена HLA-B27. Его обнаружение повышает вероятность диагноза анкилозирующего спондилита.
Инструментальные исследования. К обязательным методам относится рентгенологическое исследование.
Рентгенография крестцово-подвздошных суставов, выявляющая сакроилеит. На ранней стадии заболевания обнаруживают размытость и расширение суставной щели, позднее - её сужение, субхондральные эрозии, а затем анкилоз.
Рентгенография позвоночника: эрозии в области верхних и нижних углов тел позвонков, исчезновение нормальной вогнутости позвонков, оссификация передней продольной связки, постепенно формирующаяся картина «бамбуковой палки». При подозрении на подвывих в срединном атлантоосевом суставе снимок производят через открытый рот больного.
Рентгенография периферических суставов: признаки энтезопатии в виде очагов деструкции в местах прикрепления связок к костям (гребням подвздошных костей, седалищным буграм, вертелам бедренных костей и пяточным буграм, остистым отросткам позвонков).
МРТ является наиболее чувствительным методом выявления сакроилеита.
Диагноз анкилозирующего спондилита необходимо предполагать при наличии болей в нижней части спины воспалительного характера у лиц молодого возраста. Для подтверждения диагноза следует провести физикальное обследование (с целью определения критериев спондилоартропатии, при выявлении которых вероятность анкилозирующего спондилита составляет 80–95%) и рентгенологическое исследование крестцово-подвздошных суставов (признаки сакроилеита, которые лучше всего выявляются при помощи МРТ).
Диагностические критерии анкилозирующего спондилита.
1. Наличие в анамнезе болей в спине или поясничной области воспалительного характера (боли усиливаются в покое и ослабевают после физической нагрузки, сопровождаются утренней скованностью, продолжаются не менее 3 месяцев).
2. Ограничение движений в поясничном отделе позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскостях.
3. Ограничение подвижности грудной клетки (менее 2,5 см).
4. Рентгенологические критерии:
· двусторонний сакроилеит II–IV стадии;
· односторонний сакроилеит III–IV стадии.
Для постановки диагноза анкилозирующего спондилита достаточного одного клинического и одного рентгенологического критерия (чувствительность составляет 83,4%, специфичность — 97,8%).
Лечение. Цели терапии: уменьшение боли, купирование воспалительного процесса, улучшение подвижности позвоночника.
Немедикаментозная терапия. Лечебная физкультура способствует уменьшению боли и улучшению подвижности позвоночника. Рекомендуют заниматься плаванием, а также упражнениями с разгибанием позвоночника и растяжением его мышц.
Рекомендуют сохранять прямую осанку при ходьбе (но не следует использовать корсеты), спать на жёстком матрасе и тонкой подушке. В профессиональной деятельности недопустимы движения, усугубляющие кифоз позвоночника. Автомобилистам следует использовать подголовники для предотвращения повреждения по типу хлыста.
Медикаментозная терапия. НПВС быстро (в течение 2 суток) уменьшают боли в спине и суставах, однако после отмены препарата боль вновь появляется через 48 часов. Длительный приём НПВС не предотвращает развития анкилозов.
У пациентов с периферическим артритом и высокой активностью воспалительного процесса можно использовать сульфасалазин, метотрексат, инфликсимаб.
ГКС применяют для внутрисуставного введения при периферических артритах, однако их эффективность ниже, чем при ревматоидном артрите.
Хирургическое лечение. Артропластика тазобедренного сустава при его тяжёлых поражениях улучшает функцию сустава. Остеотомия показана при тяжёлых кифозах грудного отдела позвоночника.
Экспертиза трудоспособности. Примерные сроки временной нетрудоспособности составляют при медленно прогрессирующем течение 25–40 дней, при быстро прогрессирующем течение, высокой активности, наличии рефрактерности к проводимой терапии до 75 дней с последующим проведением МСЭ.
Прогноз. Потеря функций суставов, приводящая к инвалидизации, обычно развивается через 20–40 лет после начала болезни, чаще у пациентов с поражением тазобедренных суставов. Прогноз в отношении жизни ухудшается при поражении шейного отдела, ведущего к компрессии спинного мозга (подвывих срединного атлантоосевого сустава, перелом позвонков), а также при развитии амилоидной нефропатии.