професійного захворювання (отруєння)
Дата заповнення _____________ Реєстраційний номер _____________
| № | Код | |
| Автономна Республіка Крим, область ______________________________ | ||
| Район, місто, село _______________________________________________ | ||
| Орган, до сфери управління якого належить підприємство ___________________________________________________ | ||
| Основний вид економічної діяльності підприємства, код згідно з КВЕД ______________________________________________ | ||
| Найменування підприємства, код згідно з ЄДРПОУ __________________ | ||
| Цех, дільниця __________________________________________________ | ||
| Дата одержання повідомлення про профзахворювання ________________ | ||
| Кількість одночасно потерпілих(з урахуванням даної особи) ___________ | ||
| Прізвище, ім'я та по батькові потерпілого ___________________________ | ||
| Стать: чоловіча - 1, жіноча - 2 | ||
| Вік (кількість повних років) ______________________________________ | ||
| Професія ______________________________________________________ | ||
| Стаж роботи за даною професією __________________________________ | ||
| Стаж роботи в умовах дії шкідливого виробничого фактору, що спричинив професійне захворювання(отруєння) ___________________________ | ||
| Шкідливі виробничі фактори, що спричинили професійне захворювання (отруєння), згідно з гігієнічною класифікацією праці: _________________ основний ______________________________________________________ (найменування згідно з класифікатором N 6)_________________________ | ||
| супутній _______________________________________________________ (найменування згідно з класифікатором N 6)_________________________ | ||
| Параметри факторів: ____________________________________________ основного _____________________________________________________ | ||
| супутнього _____________________________________________________ | ||
| Обставини виникнення професійного захворювання (отруєння): _______ | ||
| _______________________________________________________________ | ||
| Вид професійного захворювання: __________________________________ захворювання – 1;отруєння - 2 | ||
| Форма професійного захворювання: _______________________________ гостре – 1; хронічне - 2 | ||
| Діагноз: 1) основний ____________________________________________________ | ||
| 2) супутній - виробничо обумовлений ______________________________ | ||
| Стадії захворювання (1, 2, 3): основного _____________________________________________________ | ||
| супутніх _______________________________________________________ | ||
| Професійне захворювання (отруєння) виявлено:_____________________ під час медогляду – 1; під час звернення - 2 | ||
| Діагноз встановлено: ____________________________________________ лікувально-профілактичним закладом – 1; відділенням професійної патології – 2; науково-дослідним інститутом – 3. | ||
| Тяжкість захворювання:_________________________________________ без втрати працездатності – 1; з втратою працездатності – 2; смерть - 3 | ||
| Пенсіонер:_____________________________________________________ не працює - 1, працює - 2 |
Заходи, вжиті установою державної санітарно-епідеміологічної служби _____________________________
_________________________________ ____________________________
(підпис санітарного лікаря) (ініціали та прізвище)
М.П.
Додаток 6 до Порядку