1. Дата і час нещасного випадку ___________________________________________________________
2. Найменування підприємства, органу виконавчої влади, до сфери управління якого належить підприємство _________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
3. Місце, де стався нещасний випадок (виробництво, цех, дільниця, приміщення, вибій тощо) і його стисла характеристика _______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
4. Відомості про потерпілого (потерпілих): прізвище, ім'я та по батькові, рік народження, професія (посада), місце роботи, стаж роботи (загальний та за професією), сімейний стан, характер травм______________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
5. Стислий опис обставин і ймовірні причини нещасного випадку ______________________________
___________________________________________________________________________________________
6. Ініціали та прізвище державного інспектора з охорони праці, який контролює підприємство, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія) _____________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
7. Ініціали та прізвище страхового експерта Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань, закріпленого за підприємством, де стався нещасний випадок _______________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
8. Дата і час передачі інформації, ініціали та прізвище особи, яка її передала _____________________
___________________________________________________________________________________________
Додаток 10 до Порядку