на ________________________________________________________________________________________
(найменування підприємства, органу, до сфери управління якого належить підприємство)
1. Категорія і характер аварії _________________________________________________________________
2. Прямі втрати, пов'язані з ліквідацією аварії, всього (тис. гривень) ________________________________,
у тому числі:
на підприємстві, де сталася аварія _____________________________________________________________
на інших підприємствах _____________________________________________________________________
від ураження населення, житлового фонду і майна громадян ______________________________________
від забруднення навколишнього природного середовища _________________________________________
3. Втрати, пов'язані з невиробленою продукцією, всього (тис. гривень)
___________________________________________________________________________________________
у тому числі: на підприємстві, де сталася аварія _________________________________________________
на інших підприємствах _____________________________________________________________________
Роботодавець __________ _________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
Головний бухгалтер __________ _________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
Дата складення ____ ____________ 20__ р.
М.П.
Додаток 18 до Порядку