Спеціалізованими лікувально-профілактичними закладами стосовно кожного хворого складається повідомлення за формою П-3 згідно з додатком 14 Порядку розслідування та ведення обліку нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві, затвердженого Постановою КМ України № 1232 від 30.11.2011 р.
Форма П-3
ПОВІДОМЛЕННЯ
про професійне захворювання (отруєння)
Прізвище, ім'я та по батькові ______________________________________________________________________________________________________
Стать ______________ Вік _________________
(повних років)
Найменування підприємства, код згідно з ЄДРПОУ, реєстраційний номер підприємства у Фонді соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань ______________________________
__________________________________________________________________
Орган, до сфери управління якого належить підприємство ________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Діагноз: основний __________________________________________________
супутній __________________________________________________
Виробничий фактор, шкідлива речовина, найменування трудового процесу, що спричинив захворювання _________________________________________
__________________________________________________________________
Дата встановлення остаточного діагнозу _______________________________
Найменування закладу, що встановив діагноз ___________________________
__________________________________________________________________
Реєстраційний номер повідомлення _____ від ___ ___________ 20__ р.
Головний лікар __________________ _____________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
МП
Дата відправлення повідомлення _____ ______________ 20__ р.
____________________________ __________ ______________________
(посада особи, яка надіслала (підпис) (ініціали та прізвище)
____________________________
повідомлення)
Дата одержання повідомлення _____ ______________ 20__ р.
____________________________ __________ ______________________
(посада, прізвище та підпис (підпис) (ініціали та прізвище)
________________________________________________________________
особи, яка одержала повідомлення)