Наказом МОЗ України № 503 від 29.08.2006 р. введено в дію "Кодування захворюваності та смертності у відповідності до Міжнародної статистичної класифікації хвороб 10-го перегляду".
Міжнародна статистична класифікація хвороб (МКХ-10) є основним інструментом розробок інформації про здоров'я населення та діяльності установ охорони здоров'я. Вона забезпечує методичну єдність і співставлення результатів вивчення захворюваності населення, причин смерті як у межах країни, так і між країнами.
З використанням МКХ-10 можуть бути класифіковані не тільки захворювання, які мають чітко сформульований діагноз, але і інші чинники, що пов'язані зі здоров'ям, іншими змінними показниками, такими, як умови та обставини життя осіб, які страждають на певні хвороби. Тому МКХ передбачає можливість широкого розмаїття ознак, симптомів, відхилень, виявлених в процесі дослідження, скарг та соціальних обставин, які можуть бути вписані на місці діагнозу в медичній документації.
Побудова класифікації.
На відміну від міжнародної номенклатури хвороб в основу статистичної класифікації (МКХ) покладено ієрархічний принцип групування хвороб з присвоєнням кожній нозології (або порушенню) коду з літерою англійського алфавіту в якості першого знака та цифрами у другому, третьому та четвертому знаках коду. Наприклад, діагноз "Залізодефіцитна анемія вторинна постгеморагічна" ідентифікується кодом D50.0.
Перші три знака коду складають рубрику, яка в основному ідентифікує будь-яке захворювання, що має особливу значимість для охорони здоров'я або високу поширеність. Рубрики складають "серцевину" класифікації, на їх рівні проводиться подання даних у ВООЗ щодо причин смерті та поширеності ряду хвороб для проведення основних міжнародних співставлень. Четвертий знак статистичного коду, який йде за десятичною крапкою, дозволяє деталізувати зміст рубрики. Чотиризначний код визначається як підрубрика. У приведеному вище прикладі перші три знаки коду відносять анемію до розряду залізодефіцитної анемії, яка ідентифікується рубрикою D50, а четвертим знаком .0 визначається її етіологія, а саме виникнення внаслідок крововтрати.
Чотиризначні підрубрики складають невід'ємну частину МКХ і на їх рівні проводиться кодування причин смерті та захворюваності для подання даних в органи державної статистики, проведення міжрегіональних порівнянь і поглиблених статистичних розробок у конкретних областях медицини. Застосування 4-значних підрубрик є обов'язковим при кодуванні захворюваності та причин смерті в лікувально-профілактичних закладах.
Коди U00-U99 мають вживатися для тимчасового кодування нових хвороб невизначеної етіології. Коди U50-U99 можуть застосовуватися в наукових дослідженнях.
Зайняті не всі коди, що є у розпорядженні класу. Наприклад, у класі IX "Хвороби системи кровообігу" (I00-I99) блок хвороб, що характеризуються підвищеним кров'яним тиском, складений з кодів – I10-I15. Наступний за ним блок ішемічна хвороба серця включає коди I20-I25. Проміжки, які залишені між блоками, дають можливість при майбутніх переглядах вводити необхідні доповнення, не ламаючи всієї структури класу. З цією ж метою іноді залишаються вакантними і номери четвертих знаків коду.
Введення літер як першого знаку рубрик дозволяє закодувати в кожному класі до 100 діагностичних термінів на тризначному рівні і надалі дозволяє проводити перегляди класифікації без руйнування її цілісності.
МКХ-10 складається з трьох томів:
1-й том класифікації (в 2-х частинах) включає повний перелік рубрик, кодові номери яких розміщуються в діапазоні від A00.0 до Z99.9. Включені до нього хвороби поділені на 21 клас, кожний з яких, в свою чергу, поділено на "блоки" однорідних тризначних рубрик, що пов'язані між собою загальними характеристиками. Ієрархічний принцип побудови класифікації (клас, блоки, рубрики, підрубрики) дає можливість проводити статистичну розробку на різних рівнях деталізації зібраних даних.
Крім того, у перший том включений розділ "Морфологія новоутворень" для реєстрації морфологічного типу новоутворення у онкохворого. Морфологічні коди являють собою п'ятизначні коди: перші чотири ідентифікують гістологічний тип новоутворення; п'ятий знак коду - характер пухлини (злоякісна первинна, злоякісна вторинна, метастатична, in situ, невизначена злоякісна або доброякісна) з точки зору перебігу хвороби.
2-й том класифікації – це інструктивні рекомендації щодо використання МКХ-10.
3-й том включає Алфавітний покажчик хвороб і травм за їх характером (том 1), який являє собою значне до нього доповнення, тому що містить більше число діагнозів і уточнених станів, ніж у томі 1. Таким чином, в алфавітний покажчик внесені майже всі діагностичні терміни, які використовуються у медичній практиці.
Перші сімнадцять класів (A00-Q99) відносяться безпосередньо до хвороб та інших патологічних станів.
XVIII клас (R00-R99) охоплює симптоми, ознаки та відхилення від норми, що виявлені при клінічних і лабораторних дослідженнях, а також неточно позначені стани, по відношенню до яких невизначений діагноз, який можна віднести до будь-якого з перших сімнадцяти класів. В цей клас включено також блок рубрик (R95-R99) для кодування неуточнених та невідомих причин смерті.
XIX клас (S00-T98) включає рубрики, що ідентифікують різні види травм, отруєнь та інших наслідків дії зовнішніх причин, у тому числі і рубрики, які передбачені для ідентифікації ускладнень хірургічних і терапевтичних втручань.
XX і XXI класи, які раніше розглядались як доповнення до основної класифікації, тепер, з введенням десятого перегляду, отримали рівноцінний з іншими класами статус.
XX клас "Зовнішні причини захворюваності та смертності" (V01-Y98) переважно використовують для класифікації подій (умов і місця їх виникнення, обставин), що послужили причиною травм, отруєнь та інших несприятливих впливів, які класифікують у XIX класі, і у випадках смерті від цих станів у статистичній розробці віддають перевагу рубрикам XX класу.
XXI клас (Z00-Z99) "Фактори, що впливають на стан здоров'я населення та звертання до закладів охорони здоров'я" дає можливість урахувати і класифікувати фактори, які впливають на стан здоров'я і які спонукають людину, котра необов'язково є хворою, звертатися до закладів охорони здоров'я (наприклад, для профілактичної вакцинації або обстеження, отримання поради з існуючої проблеми, що має вплив на здоров'я, тощо).
Абревіатури НКІР і БДВ.
Абревіатура НКІР розшифровується як фраза "не класифіковані в інших рубриках". Ця фраза служить попередженням про те, що деякі більш уточнені форми даного стану мають інший код і відповідно поміщені в інші розділи класифікації. Щоб їх відшукати треба використовувати Алфавітний покажчик (том 3).
Наприклад, назва рубрики K72 "Печінкова недостатність, НКІР", попереджає про те, що в МКХ є інші коди для більш уточнених видів печінкової недостатності: алкогольна печінкова недостатність – K70.4, K71.1 – токсичне ураження печінки (викликана прийомом лікарських засобів), K91.8 – післяопераційна. Ці коди легко відшукати в Алфавітному покажчику в розділі "Недостатність".
Абревіатура БДВ розшифровується як фраза "без додаткових вказівок", що рівнозначно визначенням: "неустановлені" або "неуточнені".
2. Кодування смертності у відповідності до Міжнародної статистичної класифікації хвороб 10-го перегляду
Основні правила кодування
Для професійного кодування діагнозів медичному працівнику необхідно використовувати усі три томи класифікації у такій послідовності:
1. Визначити основний термін діагнозу, який підлягає кодуванню і знайти його в Алфавітному покажчику (том 3).
2. Ознайомитись з усіма термінами, які зазначені в круглих дужках, якщо такі є (ці визначення не впливають на кодовий номер), а потім з усіма термінами, які розташовані під основним терміном (ці терміни впливають на кодовий номер). Ознайомитись з усіма примітками, якщо такі є, і уважно подивитись на посилання "Див. примітку". Все це дозволить повністю врахувати усі формулювання діагнозу і вибрати правильний код.
3. Обов'язково перевірити правильність зробленого вибору, використовуючи Повний перелік рубрик (том 1). При цьому слід урахувати, якщо у Алфавітному покажчику наведено тризначний код з тире на місці четвертого знаку (.-), це вказує на те, що у томі 1 потрібно знайти відповідну чотиризначну підрубрику. При перевірці вибраного коду необхідно керуватися усіма включеними і виключеними термінами, які мають відношення до вибраної підрубрики, рубрики, блоку, куди входить рубрика, і класу хвороб.
Тільки після цих трьох обов'язкових дій можна присвоїти код діагнозу за МКХ-10.
Кодування причин смерті
Основні принципи
Статистика причин смерті є одним з основних джерел медичної інформації, яка дозволяє отримати найбільш точні дані щодо здоров'я населення. За рішенням Всесвітньої Організації охорони здоров'я, у лікарському свідоцтві про причину смерті повинні реєструватися всі ті хвороби, патологічні стани або травми, які призвели до смерті або сприяли її настанню, а також обставини нещасного випадку або акту насилля, що зумовили смертельну травму.
Це визначення не передбачає внесення у лікарське свідоцтво симптомів і явищ, що супроводжують настання смерті (механізм смерті), наприклад, таких як серцева або дихальна недостатність, інтоксикація, поліорганна недостатність тощо.
Статистика причин смерті основана на концепції першопричини, тобто на виборі хвороби або травми, яка зумовила ланцюг патологічних процесів, що призвели до смерті, а також реєстрації обставин нещасного випадку або акту насилля, які викликали смертельну травму. Це зумовлено тим, що з точки зору запобігання смерті, найбільш ефективною мірою є будь-який вплив на першопричину і за умови надання необхідної допомоги, запобігти її проявам й перервати ланцюг патологічних процесів, що призводять до смерті.
Медичний працівник, який заповнює лікарське свідоцтво про смерть, зобов'язаний на підставі результатів розтину (якщо він був проведений) та "Карти стаціонарного хворого" визначити хворобу або стан, який безпосередньо призвів до смерті і проаналізувати ланцюг хворобливих процесів, які викликали цей летальний стан, виділити першопричину цього ланцюга подій, що призвели до смерті, тобто визначити першопричину смерті.
Частина перша пункту 11 лікарського свідоцтва про смерть призначена виключно для реєстрації хворобливих станів, які складають цей ланцюг.
У верхньому рядку а) частини I зазначається хворобливий стан, який безпосередньо призвів до смерті. У рядках, заповнених нижче - б), в) по одному в кожному рядку - патологічні стани (якщо такі мають місце), які призвели до виникнення безпосередньої причини смерті.
Для чого ж в першій частині свідоцтва виділений рядок "г"? Цей рядок призначений для реєстрації обставин отримання смертельного пошкодження, що виникло в результаті травм, отруєнь або інших дій зовнішніх причин (тобто пошкоджень, які реєструються кодами XIX класу). Якщо смерть настала в результаті цих причин, заповнення рядка "г" є строго обов'язковим, оскільки міжнародні порівняння статистики травм і отруєнь проводяться за даними цього рядка.
Приклад 1:
Основне захворювання: Перелом кісток основи черепа. Внутрішньомозковий крововилив. Тривалий коматозний стан. Перелом діафіза лівого стегна. Множинні забої грудної клітки.
Обставини отримання травми: Мотоцикліст був збитий поїздом на залізничному переїзді.
Лікарське свідоцтво про смерть:
I. а) Набряк головного мозку.
б) Внутрішньомозковий крововилив.
в) Перелом основи черепа – S02.1.
г) Транспортний нещасний випадок, зіткнення мотоцикліста з поїздом - V25.4.
II. Перелом діафіза лівого стегна. Множинні забої грудної клітки.
За рекомендаціями ВООЗ, у разі смерті від травм, отруєнь та інших наслідків дії зовнішніх причин, у свідоцтві про смерть проставляються обидва коди, що дає можливість проводити статистичні розробки не тільки за обставинами отриманого ушкодження, але і за характером отриманих ушкоджень.
Часто померлий мав "букет" різних хвороб. І хоча вони в значній мірі могли вплинути на смерть, але для їх реєстрації призначена II частина свідоцтва. Неприпустимо вказувати їх у першій частині лікарського свідоцтва, тому що це може змусити особу, яка займається контролем заповнення свідоцтв, самостійно зробити вибір першопричини (основної) смерті для статистичної розробки, оскільки в МКХ-10 на випадок неправильного заповнення лікарського свідоцтва про смерть передбачено цілий ряд правил вибору і модифікації першопричини смерті, які викладені в томі 2.
Необхідність повторного вибору основної причини смерті у випадках неправильного заповнення свідоцтва не тільки утруднює роботу працівників статистики, але й вносить багато суб'єктивного в статистику смертності, тому що тільки медичний працівник, котрий заповнює свідоцтво, має дані, які дозволяють визначити, яке ж із захворювань, що були у померлого, зіграло основну роль у виникненні ланцюга хворобливих процесів, що призвели до смерті.
Приклад 2: До пульмонологічного відділення поступила хвора, 61-го року, у стані астматичного статусу. Страждає екзогенною астмою, яку викликає контакт із барвниками, це і стало причиною розвитку астматичного статусу. Крім цього, діагностовано гіпертонічну хворобу із застійною серцевою недостатністю. Бронхопневмонія. В анамнезі хронічний холецистит.
Незважаючи на терапевтичну допомогу, не вдалося зняти астматичний стан. У хворої виникла тотальна обструкція бронхів, дихальна недостатність, кома.
Лікарське свідоцтво про смерть (заповнено правильно)
I. а) Респіраторна кома.
б) Астматичний стан з тотальною обструкцією бронхів.
в) Екзогенна астма (алергічна) – J46.
г) ______________________________.
II. Гіпертензивна хвороба із застійною серцевою недостатністю. Код першопричини – J46.
У цьому випадку, хвороба, яка вказана у рядку "в", правильно вказується як першопричина (основна причина) смерті. Екзогенна астма ускладнилася астматичним статусом з тотальною обструкцією бронхів, що спричинило безпосередню причину смерті – кому. Причина смерті кодується – J46 (Астма з астматичним статусом).
Лікарське свідоцтво про смерть (заповнено неправильно)
I. а) Кома.
б) Гіпертонічна хвороба. Застійна серцева недостатність – I11.0.
в) Астматичний статус. Обструкція бронхів.
г) ______________________________.
II. Хронічний холецистит.
Лікарське свідоцтво про смерть повинно бути заповнено тільки після оформлення заключного клінічного або патологоанатомічного діагнозів, побудова яких однотипна і включає в себе:
1. Основне захворювання (просте або комбіноване).
2. Ускладнення основного захворювання (усі ускладнення, включаючи смертельне ускладнення).
3. Супутні захворювання.