Клинические проявления начальных стадий ОПП определяются симптомами основного заболевания, явившегося его причиной. Поэтому ранняя диагностика ОПП возможна только при систематическом контроле динамики диуреза и уровня креатинина в плазме крови (критерии RIFLE). Заболевания, предшествовавшие ОПП, можно выявить путем тщательного сбора анамнеза и обследованиями.
Анамнез:
· Выяснить состояния, приводящие к гиповолемии (кровотечение, диарея, сердечная недостаточность, операции, травмы, гемотрансфузии). При недавно перенесенном гастроэнтерите, кровавой диарее надо помнить о ГУС, особенно у детей.
· Обращать внимание на наличие системных заболеваний, болезней сосудов (возможен стеноз почечных артерий), эпизоды лихорадки, возможность постинфекционного гломерулонефрита
· Наличие артериальной гипертонии, сахарного диабета или злокачественных новообразований (вероятность гиперкальциемии)
· Учащенные позывы, ослабление струи мочи у мужчин – признаки постренальной обструкции, вызванной заболеванием предстательной железы. Почечная колика при нефролитиазе может сопровождаться уменьшением диуреза
· Установить, какие лекарственные средства принимал пациент, не было ли случаев непереносимости этих препаратов. Особого внимания заслуживает прием: иАПФ, БРА, НСПВП, аминогликозидов, введение рентгенконтрастных веществ. Выяснить контакт с токсическими, отравляющими веществами
· Симптомы повреждения мышц (боль, опухание мышц, повышение креатинкиназы, миоглобинурия в прошлом), наличие метаболических заболеваний могут указывать на рабдомиолиз
· Сведения о заболеваниях почек и артериальной гипертонии и случаях повышения креатинина и мочевины в прошлом.
Далее обследование пациента, включающее общее физикальное, лабораторное, визуализирующее и иногда гистологическое исследования, позволит установить причину ОПП.
Ответ на четыре ключевых вопроса, которые необходимо задать в неотложных состояниях с ОПП, может определить основные пути обследования:
1. Имеется ли нарушение функции почек? ОПП или ХБП?
2. Нарушен ли почечный кровоток – артериальный или венозный?
3. Есть ли нарушения оттока мочи вследствие обструкции?
4. Имеется ли заболевание почек, если да, то каков диагноз?
Путь к диагнозу – точная регистрация всех данных при первой встрече с пациентом. Масса тела, баланс поступления и выведения жидкости из организма, прошлые и текущие результаты анализов и другие сведения могут оказаться единственной возможностью понять причину ОПП и назначить соответствующее лечение. Всегда нужен анализ мочи с использованием тест-полосок, микроскопией осадка мочи. Для диагностики ОПП очень важна осмотическая концентрация мочи и уровень в ней натрия, креатинина и белка.
Основные направления при физическом осмотре следующие:
· Оценка степени гидратации организма имеет первостепенное значение для определения тактики ведения больного (жажда, сухость кожи, слизистых или наличие отеков; потеря или прибавка в весе; уровень ЦВД; одышка).
· Цвет кожи, высыпания. Термометрия.
· Оценка состояния центральной нервной системы
· Оценка состояния легких (отек, хрипы, кровотечение и др.).
· Оценка сердечно-сосудистой системы (гемодинамика, АД, пульс. Пульсация на крупных сосудах). Глазное дно.
· Наличие гепатоспленомегалии, уменьшение размеров печени.
· Пальпация может выявить увеличенные почки при поликистозах, увеличенный мочевой пузырь при опухолях, обструкции уретры.
· Оценка диуреза (олигурия, анурия, полиурия, никтурия).
В таблице 5 приведен перечень основных исследований для выявления основной патологии у пациентов с ОПП. Первоочередность исследований и выбор методов зависят от предполагаемой причины ОПП.
Таблица 5