Ультразвуковое исследование – один из наиболее информативных методов, позволяющий определить размеры почек, выявить обструкции мочевыводящих путей.
При выборе других инструментальных методов следует соблюдать осторожность, чтобы не нанести дальнейшего повреждения при уже имеющемся ОПП. Экскреторная урография, компьютерная томография (КТ) с контрастированием, использующие йодсодержащие контрастные средства, могут быть причиной ОПП. При наличии ОПП спровоцировать повреждение могут как ионные, так и неионные контрастные вещества. Факторами риска, являются также возраст, дегидратация, наличие сахарного диабета и т.п.
Магнитно-резонансная томография может применяться как вспомогательный метод для визуализации как почечного кровотока, так и анатомических структур.
Компьютерная томография брюшной полости и органов таза важна в тех случаях, когда обструкция мочеточников, мочевого пузыря или тазового отдела уретры не связана с уролитиазом, а обусловлена онкологической патологией. Для исключения односторонней или двусторонней обструкции мочеточников, также для выяснения сохранности почечной циркуляции безопасным методом является нефросцинтиграфия с 99mTc-DTPA. Сканирование с 99mTc-DTPA показано при подозрении на пиелонефрит и рубцевание почечной паренхимы. Возможно проведение цистоскопии и ретроградной пиелографии для уточнения проходимости мочевых путей. Для установления сосудистой природы ОПП показаны УЗДГ сосудов почек, реже – мультиспиральная МРТ сосудов почек.
Рентгенологическое обследование грудной клетки выявляет признаки гиперволемии (отек легкого, плевральный выпот, увеличение сердца). На обзорном снимке живота видны нефрокальциноз, уролитиаз, объемные и костные изменения.
Эхокардиография и ЭКГ могут выявить патологию сердца, перикардиальный выпот.
Электроэнцефалография и визуализация головного мозга показаны при неврологических симптомах.
Нефробиопсия остается диагностическим методом выбора при необъяснимых причинах ОПП, главным образом - при нефритическом синдроме и системных заболеваниях, протекающих с развитием ОПП, интерстициальном нефрите, также при ОПП трансплантированной почки.
При выявлении ОПП два состояния – острая обструкция и обратимое преренальное повреждение, должны исключаться в экстренном порядке. Своевременные меры по их устранению уменьшит возможность развития более тяжелого повреждения – острого тубулярного некроза.
Клиника ОПП неспецифична. На стадии почечной недостаточности (F-RIFLE) могут возникать клинические симптомы, связанные с выключением функции почек. Появляются признаки азотемии – тошнота, рвота, признаки гипергидратации – общие отеки, отек легких, застойная сердечная недостаточность.
| На любом этапе у пациента следует срочно выяснить: - имеется ли гиперкалиемия? - каково состояние внутрисосудистого объема? |
Гиперкалиемия является следствием нарушения адекватной экскреции калия, перемещения калия между внутри- и внеклеточным пространствами из-за наличия ацидоза, высвобождения калия из тканей при травмах, сепсисе. Гиперкалиемия даже высокой степени обычно асимптоматична, требуется исключительное внимание при мониторинге уровня калия в плазме. Она может быть заподозрена при появлении брадикардии, а иногда тахикардии и/или нарушений сердечного ритма. При отсутствии коррекции гиперкалиемия может быть причиной внезапной остановки сердца, опасность которой резко возрастает при сочетании ее с ацидозом. При гиперкалиемии могут появляться парестезии, мышечная слабость, транзиторные параличи. Для своевременного выявления необходим динамический контроль уровня калия в плазме крови и продолженный ЭКГ-мониторинг. Первым признаком гиперкалиемии является появление на ЭКГ остроконечных высоких зубцов Т. При уровне калия плазмы выше 7,0 ммоль/л расширяются зубец Р и комплекс QRS. При дальнейшем повышении калия зубец Р трудно дифференцируется, выявляются комплекс QRS и зубец Т. Далее ЭКГ приобретает вид волнообразной синусоидальной кривой и наступает остановка сердца. Надо помнить, что изменения на ЭКГ не всегда коррелируют с фактическим уровнем калия в сыворотке крови и последнее является основным показателем для принятия тактических решений.
Гиперволемияс возможным развитием периферических отеков, гидроторакса и гипертензии является частым осложнением при олигурическом почечном повреждении.
Гипонатриемия является другим серьезным проявлением ОПП. Чаще всего она является следствием «разведения» крови в послеоперационном периоде в случаях, когда потери жидкости компенсируются, в основном, изотоничными растворами глюкозы (которые метаболизируются до воды). Другой причиной гипонатриемии является неадекватная (усиленная) секреция антидиуретического гормона (вазопрессина), что возможно при поражениях легких, опухолях (лимфомы, рак желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы, мочевой системы и предстательной железы), а также при поражениях ЦНС.
Существует несколько клинических классификаций гипонатриемии.
Виды гипонатриемии по клиническому течению:
Ø бессимптомная;
Ø клинически манифестная.
Виды гипонатриемии по скорости возникновения:
Ø острая гипонатриемия (продолжительность менее 48 ч);
Ø хроническая гипонатриемия (продолжительность более 48 ч).
Клинические проявления гипонатриемии:
Ø поражение ЦНС;
Ø желудочно-кишечные проявления (тошнота, рвота);
Ø нейромышечные повреждения (судороги, снижение глубины сухожильных рефлексов).
Умеренная гипонатриемия (Na плазмы ниже 135 ммоль/л) чаще всего протекает бессимптомно, но иногда может сопровождаться желудочно-кишечными расстройствами. Нарушения со стороны ЦНС выявляют при снижении концентрации натрия в плазме крови ниже 125 ммоль/л. Преимущественно они обусловлены отеком головного мозга. При этом возникают головная боль, обратимая атаксия, спутанность сознания, психозы, судороги. Прогрессирование отека головного мозга приводит к развитию комы, угнетению дыхательного центра, что, в конечном счете, приводит к смерти. Такое течение свойственно быстро развивающейся (острой) гипонатриемии.
Ацидоз сопровождающийся снижением уровня бикарбонатов плазмы, обусловлен недостаточностью экскреции нелетучих кислот. Респираторная компенсация приводит к дальнейшему истощению запасов бикарбонатов. Измерение газов крови и рН имеет определяющее значение при снижении уровня бикарбонатов <15 ммоль/л. Могут быть сложные типы нарушений кислотно-щелочного равновесия (КЩР). Некоторые состояния неясной этиологии требуют наряду с основными показателями КЩР определения анионной разницы (Na++K+) – (Cl-+HCO3-) для обнаружения неизвестных анионов (лактат, кетокислоты).
Гипокальциемия редко проявляется клинически, поскольку ацидоз и гипермагниемия, развивающиеся при ОПП, увеличивают ионизированную фракцию кальция. Причины гипокальциемии при ОПП несколько: это – гиперфосфатемия, резистентность органов-мишеней к действию ПТГ, низкий уровень 25- и 1,25-витамина Д3. У больных рабдомиолизом в фазе восстановления может развиться гиперкальциемия.
Анемия может развиваться вследствие геморрагических осложнений или из-за подавления эритропоэза при длительном сохранении ОПП.