Основы современной ферментативной теории свертывания крови были заложены отечественным ученым, профессором Тартусского университета А.А. Шмидтом в его работах 1861-1895гг., дополнены П. Моравитцем (1904) и суммированы в двухфазной схеме гемокоагуляции:
Тромбокиназа
↓ Са ++
1 фаза протромбин → тромбин
↓
2 фаза фибриноген → фибрин
В последующем теория свертывания крови была расширена в результате раскрытия механизма образования тромбокиназы (впоследствии переименована в тромбопластин, а в настоящее время - в протромбиназу).
Оказалось, что протромбиназы, как активного коагуляционного фактора, нет ни в крови, ни в тканях. Последняя появляется вследствие взаимодействия плазменных и тромбоцитарных факторов (внутренний путь образования протромбиназы) или в результате реакции тканевого тромбопластина, ионов Са2+ и VIIа фактора свертывания (внешний путь образования протромбиназы).
Эти данные о новом этапе коагуляции (образование активного тромбопластина-протромбиназы) позволили рассматривать свертываемость крови как четырехфазный процесс:
1 фаза – протромбиназообразование;
II – тромбинообразование (протромбиназа →протромбин →тромбин
↑
Va + VIIa+ Xa + Ca;
III – фибринообразование (тромбин → фибриноген → фибрин);
IV – посткоагуляционная (образование гемостатически полноценного сгустка с процессом ретракции).
Самая долгая фаза I – образование протромбиназы – она длится от 4′50″ до 6 мин 50′′. Общая длительность свертывания 5- мин. В ее образовании принимают участие около 11 факторов (фактор Хагемана – ХII, антигемофильный фактор С – ХI, антигемофильный фактор В (Кристмас-фактор) – IХ, фактор Стюарта-Прауэр – Х, антигемофильный фактор А – VIII, Са2+, прекалликреин (фактор Флетчера), кининоген). При отсутствии любого из этих факторов полноценного образования протромбиназы не происходит и возможны кровотечения. Именно из-за неполноценности I фазы свертывания возникают такие тяжелые наследственные коагулопатии, как гемофилия А, В, С и др.
Антикоагулянты:
1) антитромбин III – основной плазменный кофактор гепарина;
2) гепарин – сульфатированный полисахарид, образующий комплекс с АТ III (антитромбином III), превращая его в антикоагулянт немедленного действия;
3) a1-антитрипсин;
4) антитромбопластины.
Фибринолитическая система. Представлена, в основном, системой плазминогена (фибринолизина), который способен растворять образовавшиеся сгустки фибрина.
Исходя из современных представлений о свертывающей и противосвертывающей системах крови, разработана классификация основных нарушений гемостаза.
В упрощенном виде ее можно представить в следующем виде.
А. Геморрагические диатезы (гемостазиопатии).
1. Обусловленные нарушением тромбоцитарного звена:
· тромбоцитопении (уменьшение абсолютного числа тромбоцитов):
- наследственные и врожденные (болезнь Верльгофа),
- приобретенные;
·тромбоцитопатии и тромбастении (обусловлены функциональной неполноценностью тромбоцитов, например, тромбастения Гланцмана).
2. Обусловленные дефицитом плазменных факторов свертывания крови (коагулопатии):
- гемофилия А (дефицит антигемофильного глобулина А, VIII фактора);
- гемофилия В (болезнь Кристмаса – дефицит антигемофильного глобулина В - фактора IХ);
- гемофилия С (болезнь Розенталя) – дефицит антигемофильного глобулина С - фактора ХI).
3. Обусловленные нарушением сосудистого звена свертывающей системы (вазопатии):
·наследственные и врожденные (болезнь Рандю-Вебера-Ослера, гемангиомы и др.);
·приобретенные (болезнь Шенлейна-Геноха, инфекционный васкулит, нервно-вегетативные и эндокринные вазопатии и др.;
4. Поликомпонентные геморрагические гемостазиопатии.
Б. Тромбофилические гемостазиопатии (склонность к тромбозам и тромбоэмболиям).
В. Тромбогеморрагические гемостазиопатии (сочетание усиленного тромбообразования с последующим кровотечением – ДВС-синдром).
В рамках программы пропедевтики внутренних болезней рассматриваются два заболевания, относящиеся к группе геморрагических диатезов - аутоимунная тромбоцитопения (болезнь Верльгофа) и геморрагический васкулит (болезнь Шенлейн-Геноха).
Геморрагический диатез, или кровоточивость– это склонность организма к повторным кровотечениям или кровоизлияниям в кожу, слизистые оболочки и внутренние органы, наступающим самопроизвольно или под воздействием факторов внешней среды.
Различают следующие типы кровоточивости (по З.С. Баркаган, 1980):
- гематомный (макроциркуляторный) – при гемофилиях;
- петехиально-пятнистый (микроциркуляторный) - при тромбоцитопениях, тромбоцитопатии и др;
- смешанный – при болезни Виллебрада (дефицит факторов VII и ХIII);
- васкулитно-пурпурный (болезнь Шейлейн-Геноха и др.);
- ангиоматозный (болезнь Рандю-Ослера).