Гипертрофия правого желудочка
1. Увеличение амплитуды зубца RIII и Rv1. Визуально последовательность зубца R в стандартных отведениях (в порядке убывания его амплитуды) RIII>RII> RI. Rv1>7 мм. RavR больше (или равный) 5 мм. Rv1>Sv1.
2. Rv1 и Sv5 или V6 больше 10,5 мм.
3. Отклонение электрической оси сердца вправо больше 110º.
4. Дислокация сегмента ST ниже изоэлектрической линии в III, avF, V1-V3 отведениях.
5. Изменение высоты и полярности зубца Т. В зависимости от степени выраженности гипертрофии правого желудочка зубец Т в отведениях III, III вдох, avF, V1-V2 (V1-V3) вначале уплощается, затем может стать изоэлектричным, двухфазным, слабоотрицательным, а затем резко отрицательным.
При гипертрофии правого желудочка наблюдаются три морфологические разновидности комплексов QRS в отведении V1:
1. Тип Rs – высокий зубец R, обычно больше 7мм, малый или отсутствующий зубец S. Соотношение R:S всегда больше 1. Этот тип встречается при концентрической гипертрофии (систолическая гипертрофия), например при сужении легочной артерии.
2. Тип qR – высокий зубец R, которому предшествует малый зубец q. При образовании зубца Q решающую роль играет сопутствующее уширение правого предсердия или изменение расположения правого предсердия вследствие очень большой ротации сердца.
3. Тип rS – низкий зубец r, глубокий зубец S. Такая конфигурация зависит от вертикального расположения сердца и от его смещения вниз по отношению к грудным электродам, расположенным в IV межреберье. Такая картина наблюдается при хроническом легочном сердце. Другие признаки гипертрофии правого желудочка:
- наличие комплекса rS в отведениях V5-6. Соотношение высоты зубца R и амплитуды зубца S меньше 2.
- конфигурация комплекса QRS в V1 типа rSR (неполная блокада правой ножки пучка Гиса с вторичным зубцом R больше первого R). Такой комплекс часто наблюдается при дефектах межпредсердной или межжелудочковой перегородок. В этой ситуации признак гипертрофии правого желудочка особенно достоверен, если вторичный зубец R в отведении V1 превышает 11 мм (критерий Баркера и Валенсия).
Гипертрофия левого предсердия (p-mitrale)
1. Широкий (и часто высокий) двухверхушечный зубец Р (превышающий 0,1сек.) в отведениях I и II.
2. В отведении V1, зубец Р двухфазный (+−), причем отрицательная фаза глубже 1мм или продолжается больше 0,06 сек. Первый из указанных критериев наиболее известный и чаще всего используется.
Двухверхушечный зубец Р (его вторая верхушка) является следствием гипертрофии левого предсердия. При истинной гипертрофии левого предсердия уменьшается сегмент РQ. Соотношение продолжительности зубца Р и сегмента РQ (показатель Макруза) должно колебаться в пределах от 1,0 до 1,6. Показатель, превышающий 1,6 – признак перегрузки левого предсердия.
Картина p-mitrale наблюдается в первую очередь при митральных пороках (недостаточность митрального клапана и стеноз левого антриовентрикулярного отверстия) – отсюда и название (p-mitrale). Кроме того, p-mitrale возникает вторично при признаках перегрузки левого желудочка и левожелудочковой недостаточности (артериальная гипертензия, постинфарктный кардиосклероз, аневризма левого желудочка).
Гипертрофия правого предсердия (p. рulmonale)
1. Зубец Р в отведениях II, III и aVF превышает 2,5 мм. (высокий и узкий).
2. В отведении I он плоский или низкий, а в отведении aVL плоский или отрицательный. Отрицательный P в avL является важным симптомом p. pulmonale.
3. Острый высокий зубец Рv1. Чаще в этом отведении наблюдается двухфазный Р: острая высокая положительная первая фаза и более широкая отрицательная вторая (форма «Щит и мечь»).
Р-рulmonale характерно прежде всего для хронической легочной патологии, при которой развивается перегрузка правого предсердия (легочное сердце); такая же картина встречается при дефектах межжелудочковой и межпредсердной перегородок вследствие сброса крови слева направо с последующей перегрузкой правого желудочка и правого предсердия.
Р-рulmonale нередко наблюдается при коронарной болезни, что объясняется ишемией правого предсердия вследствие склеротических изменений в правой коронарной артерии. Р-рulmonale встречается также при гипертиреозе.
Фонокардиография
Фонокардиография - это графическая запись звуковых явлений в сердце (тонов и шумов) при помощи фонокардиографа или фонокардиографической приставки к многоканальному электрокардиографу. Основной рабочей частью этого прибора является подвижный микрофон, фиксирующийся на грудной клетке специальным резиновым поясом. Сигналы с микрофона поступают в регистрирующее устройство и передаются в пишущий блок. Параллельно с кривой ФКГ записывается ЭКГ, что позволяет произвести необходимые расчеты. Микрофон поочередно ставится в стандартных точках выслушивания сердца, при необходимости – в дополнительных точках. В каждой точке производится запись в нескольких режимах: аускультативном (А), низкочастотном (Н), среднечастотном (С), высокочастотном (В). Это возможно благодаря специальным фильтрам, пропускающим звуки только определенной частоты. Известно, что тоны лучше записываются и оцениваются на низкочастотном канале, органические шумы – на средне- и высокочастотном каналах. Фиксация шумов только на низкочастотном канале больше характерна для функциональных шумов. В целом ФКГ позволяет документально получить информацию о тонах и шумах сердца, облегчает диагностику пороков сердца. Необходимо заметить, что с появлением ультразвуковых методов исследования сердца интерес к методу фонокардиографии заметно упал. Общие представления об ультразвуковом методе рассмотрены в одноименном разделе.
Эхокардиография
Термин эхокардиография (Эхо КГ) объединяет несколько методов, использующих пульсирующий отраженный ультразвук для получения изображения сердца.
Первый аппарат для ультразвукового исследования сердца, ультрасоноскоп, был сконструирован C. Hertz в 1953 г., а первое клиническое использование ультрасоноскопа для диагностики митрального стеноза выполнено J. Edler в 1954 г.
Распространение и отображение ультразвука – основные закономерности, на которых основано действие диагностической ультразвуковой аппаратуры. Для получения ультразвука используются специальные пьезоэлектрические преобразователи, или трансдьюсеры, которые превращают электрическую энергию в энергию ультразвука: если к пьезоэлементу приложить быстропеременный ток, то элемент начнет с высокой частотой сжиматься и расширяться, генерируя ультразвуковое поле.
Для исследования структур сердца используются специальные датчики. Разработаны стандартные позиции (доступы) для получения наиболее оптмального изображения тех или иных отделов сердца. Применяются два основных режима работы при УЗИ сердца: М-режим и В-режим (рис.50). При М-режиме получается одномерное изображение сердца, оно дает представление о движении различных структур сердца. В этом режиме на экране эхокардиографа на вертикальной оси откладывается расстояние от структур сердца до датчика, а по горизонтальной оси – время.
Рис.50. Эхокардиограмма:
слева - М-режим, справа В-режим.
При режиме двумерного изображения (В-режиме) получается объемное изображение в реальном масштабе времени. Для получения двумерного изображения сердца производится сканирование (изменение направления ультразвукового луча) в секторе 900.
Нормальные значения основных эхокардиографических показателей:
Аорта:
1) Фиброзное кольцо – 1,8-2,6 см;
2) Восходящий отдел – 2,0-3,7 см;
3).открытие клапана – 1,5-2,6 см;
4) Площадь отверстия >2,0 см.
Левое предсердие – 1,9-4,0 см.
Митральный клапан:
1) фиброзное кольцо – 2,3-3,0 см;
2) Площадь открытия – 2,5-6,0 см2.
Левый желудочек (ЛЖ):
1) Конечный диастолический размер (КДР) – 3,7-5,6 см;
2) Конечный систолический размер (КСР) – 2,5-3,6 см;
3) Конечный систолический объем (КСО) – 25-54 мл;
4) Ударный объем (УО) – 44-100 мл;
5) УО ЛЖ (%)>25;
6) Фракция выброса (ФВ) ЛЖ (%)>58;
7) Минутный объем сердца – 3,7-7,5 л (мин);
8) Сердечный индекс (СИ) – 2,0-4,1 л (м2);
9) Толщина межжелудочковой перегородки (МЖП=ЗСЛЖ) – 0,6-1,01 см.
Правое предсердие: 2,0-4,0 см.
Правый желудочек:
1) Переднезадний размер – до 3,2 см;
2) Фиброзное кольцо трикуспидального клапана – 2,7-3,4 см.
Легочная артерия:
1) Фиброзное кольцо – 1,8-2,5 см;
2) Диаметр ствола – до 3,0 см.
Нижняя полая вена (НПВ): 1,2-2,5 см.
Масса миокарда ЛЖ: (г.): М – 294, Ж – 198.