| Гемодинамические нарушения | Медикаментозная коррекция |
| Увеличение объема крови | Диуретики: спиронолактон, фуросемид |
| Увеличение сердечного выброса | Симпатолитики: неселективные бета-адреноблокаторы (пропранолол или надолол) |
| Висцеральная артериальная вазодилатация | Вазоконстрикторы: вазопрессин или соматостатин/октреотид или бета-2-адреноблокаторы (по показаниям) |
| Констрикция портальной и коллатеральных вен | Вазодилататоры (по показаниям): изосорбид мононитрат (моносан), клонидин, молсидомин, блокаторы Са-каналов (верапамил) |
| Увеличение тока крови в варикозных венах пищевода | Прокинетики, увеличивающие тонус нижнего пищеводного сфинктера (метоклопрамид, домперидон) |
Важную роль в патогенезе портальной гипертензии и цирроза печени играет система ренин-ангиотензин. Назначение пациентам с циррозом печени ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов к ангиотензину II способствует постепенному снижению портального давления.
Основой лечения отечно-асцитического синдрома при болезнях печени помимо ограничения потребления соли (до 2 г в сутки) является применение антагониста альдостерона спиронолактона (альдактон, верошпирон), который назначают в дозе 100 мг/сутки. Дозу постепенно увеличивают (максимально до 400 мг/сутки) в зависимости до достижения клинического эффекта. При тяжелом асците и наличии периферических отеков, антагонисты альдостерона используют в комбинации с петлевыми диуретиками (фуросемид).
Фуросемид применяют в дозе 40 мг/сутки, при необходимости она может быть увеличена до 80-120 мг/сутки. Эту дозу назначают через день или два дня подряд с последующим 3-4-х дневным интервалом для восстановления чувствительности рецепторов и усиления эффекта. Более длительный период полувыведения имеет петлевой диуретик торасемид, оказывающий более выраженное натрийуретическое действие. При достижении выраженного диуретического эффекта и исчезновении асцита переходят на поддерживающие дозы спиронолактона (альдактона) 75 мг/сутки и фуросемида по 40-20 мг 1 раз в 7-14 дней.
Целью диуретической терапии является увеличение диуреза не более чем на 500 мл в сутки (снижение массы тела на 0,5 кг/сутки). Диурез не должен превышать 2 л/сутки. Добиваться более активного выведения жидкости не следует, так как форсированный диурез (при отсутствии периферических отеков) может привести к уменьшению объема циркулирующей крови и нарушению функции почек. Увеличение доз диуретиков необходимо прекратить, если уровень натрия в сыворотке снижается менее 130 ммоль/л, а уровень креатинина повышается более 130 мкмоль/л.
Повысить диурез и уменьшить асцит помогает комбинированная терапия: применение белковых препаратов (20% раствор альбумина по 100 мл курсом 5-8 переливаний) для повышения коллоидно-осмотического давления плазмы в сочетании с препаратами, улучшающими обмен печёночных клеток (урсосан) и мочегонными.
Асцит считают рефракторным к диуретикам, если дозы спиронолактона достигают 300-400 мг/сутки, а фуросемида 120-160 мг/сутки. В таких случаях применяют другие методы лечения, в частности парацентез с удалением до 4-10 л асцитической жидкости. Парацентез может осложниться нарушениями гемодинамики, однако риск их не следует преувеличивать. При адекватном контроле гемодинамических показателей и заместительном введении альбумина (6-8 г на 1 л удаленной жидкости) парацентез является достаточно безопасной процедурой. В качестве плазмозаменителя может использоваться более доступный декстран-70. Между сеансами парацентеза продолжают диуретическую терапию.
Альтернативой повторному парацентезу является наложение трансюгулярных внутрипечёночных портосистемных шунтов (наложение лимфовенозного анастомоза между грудным лимфатическим протоком и ярёмной веной с дренированием протока). Операция не показана при выраженной почечной недостаточности из-за высокой операционной летальности, а также при указании в анамнезе на кровотечение из расширенных вен пищевода. При асците, рефракторном к диуретической терапии, выживаемость в течение года составляет всего 25—50%, поэтому в таких случаях необходимо обсудить возможность трансплантации печени.
Тяжелым осложнением асцита является бактериальный перитонит, при котором смертность достигает 40%. Подозревать асцит-перитонит необходимо при нарастании признаков декомпенсации цирроза, появлении лихорадки и болей в животе. Диагноз может быть подтвержден при исследовании асцитической жидкости (наличие более 250 лейкоцитов в мл). Возбудители в основном имеют кишечное или кожное происхождение. В прошлом для лечения асцита-перитонита использовали главным образом аминогликозиды (неомицина сульфат), однако в последние годы предпочтение отдают более безопасным препаратам - цефалоспоринам 3-го поколения (цефотаксим, цефтриаксон и др.), амоксициллину в комбинации с клавулановой кислотой (аугментин, амоксиклав и др.).
Учитывая тяжесть прогноза бактериального перитонита, у больных асцитом представляется оправданным профилактическое применение антибактериальных препаратов. Основными факторами риска асцита-перитонита являются низкое содержание белка в асцитической жидкости (менее 10 г/л) и наличие желудочно-кишечных кровотечений или эпизодов перитонита в прошлом. Препаратами выбора считают фторхинолоны (ципрофлоксацин 250 мг/сутки внутрь 5 дней).
Лечение печеночной энцефалопатии включает диетические мероприятия, направленные с одной стороны на ограничение поступления с пищей белка, что преследует цель уменьшить образование аммиака в толстой кишке и снизить степень гипераммониемии, а с другой - на обеспечение поступления с пищей достаточного количества калорий - не менее 1500 ккал/день, что приводит к снижению процессов катаболизма и соответственно – к снижению гипераммониемии. При тяжелой ПЭ суточное потребление белка снижают до 20-30г. После улучшения клинического состояния содержание белка в диете увеличивают каждые 3 дня на 10г. до ежедневного потребления, составляющего 1 г на 1 кг массы тела.
Медикаментозная терапия ПЭ включает ряд лекарственных препаратов. Лактулоза (дюфалак, нормазе) уменьшает образование аммиака в кишечнике. Орнитин-аспартат (гепа-мерц) и орнитин-альфа-кетоглутарат усиливают обезвреживание аммиака в печени. С целью уменьшения образования токсинов, в том числе и аммиака в толстой кишке, в лечении ПЭ используются антибиотики (ципрофлоксацин, метронидазол). Препараты аминокислот нормализуют аминокислотный состав крови. Антагонист бензодиазепиновых рецепторов флумазенил уменьшает тормозные процессы в ЦНС.
Печеночная энцефалопатия нередко нарастает у пациентов с ЦП, принимающих бензодиазепины в связи с бессонницей ночью. Снотворные и седативные средства, и особенно бензодиазепины, противопоказаны больным с ЦП, поскольку нарушения сна патогенетически связаны со снижением дезинтоксикационной функции печени.
Больным ЦП с наличием высокой активности и выраженных иммунных нарушений (высокий уровень гамма-глобулинов, иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов и др.) проводятся короткие курсы пульс-терапии метилпреднизолоном: внутривенно капельно в дозе 3 мг на 1 кг массы тела в течение 3 дней с последующей отменой. Курсы пульс-терапии метилпреднизолоном могут повторяться 3-4 раза с интервалом в 5-7 дней.
При декомпенсированном циррозе печени (класс С по Чайльд-Пью – более 9 баллов: билирубин более 51,3 мкмоль/л или альбумин 27 г/л и менее или протромбиновый индекс 39 и менее или печёночная энцефалопатия III – IV степени или большой, торпидный асцит) лечебные мероприятия включают десятидневный курс интенсивной терапии: парацентез с однократным выведением асцитической жидкости и одновременным внутривенным введением 10 г альбумина на 1 литр удаленной асцитической жидкости и 150-200 мл полиглюкина; клизмы с сульфатом магния (15-20 г на 100 мл воды), если имеются запоры или данные о предшествующем пищеводно-желудочно-кишечном кровотечении назначаются кишечные антисептики внутрь (эрсефурил или интетрикс) или антибиотики (метронидазол по 0,25 - 3 раза в день или ципрофлоксацин по 0,25 - 2 раза в день). Внутрь или через назо-гастральный зонд вводится лактулоза 60 мл в сутки 10 дней. Внутривенное капельное введение 500-1000 мл в сутки гепастерила-А 5-7 раз.
Курс пролонгированной постоянной терапии при декомпенсированном ЦП включает базисную терапию с устранением симптомов диспепсии (постоянно ферментные препараты перед едой), спиронолактон (верошпирон) внутрь 100 мг в день постоянно, фуросемид 40-80 мг в неделю. Постоянно внутрь лактулоза (дюфалак, нормазе) до 60 мл в сутки. Курсами по 5 дней каждые 2 месяца назначается неомицина сульфат 0,5 г 4 раза в день.
При декомпенсированном ЦП основным методом лечения является выполнение ортотопической трансплантации печени, которая может сохранить жизнь больного.
Таким образом, адекватное этиологическое, патогенетическое и симптоматическое лечение ЦП существенно замедляет темпы прогрессирования заболевания, повышает качество и удлиняет продолжительность жизни пациентов.
Прогноз. Во многом зависит от развития осложнений цирроза. Классификация Child, предложенная для оценки выживаемости, претерпела различные модификации. Многие гепатологии используют модификацию Child-Pugh (Чайльд-Пью).
Больные с компенсированным циррозом печени могут прожить сравнительно долго, если не наступает декомпенсация. При компенсированном циррозе 10-летняя выживаемость отмечается у 47% больных, а при декомпенсации 5-летняя выживаемость – только у 16%.
Профилактиказаключается в ранней диагностике и адекватном лечении заболеваний печени. В многочисленных исследованиях показано, что своевременное назначение УДХК ингибирует развитие цирроза печени. Перспективно использование в комбинации с УДХК топического глюкокортикостероида будесонида, для которого характерно активное пресистемное действие на печень.
Изменения со стороны органов и тканей полости рта при болезнях печени.
При остром вирусном гепатите слизистая оболочка полости рта всегда вовлекается в патологический процесс. В продромальном периоде отмечается сухость слизистой оболочки, нередко ее отечность, появляются очаги разлитой гиперемии в области вестибулярной поверхности губ. Внутренняя поверхность губ имеет розовато-кирпичный оттенок в начале заболевания, которая сменяется бледностью в фазе его разрешения. На высоте заболевания возможно снижение вкусовой чувствительности на сладкое и горькое, по мере улучшения общего состояния вкусовая чувствительность восстанавливается.
В периоде нарастания желтухи отмечается интенсивное окрашивание различных участков слизистой оболочки, наиболее интенсивно – в области твердого и мягкого неба. Геморрагический синдром со стороны слизистой оболочки полости рта при патологии печени – телеангиэктазии и геморрагии. Телеангиэктазии слизистой оболочки полости рта наиболее четко выражены в области мягкого неба и вестибулярной поверхности губ.
В период разгара болезни на слизистой оболочке полости рта появляются участки десквамации эпителия дорсальной поверхности языка, сопровождающиеся атрофией нитевидных сосочков. Эти изменения могут захватывать всю поверхность языка, но их рельефность менее выражена на фоне общей атрофии эпителия языка. Важный признак острого вирусного гепатита – желтушное прокрашивание выводных протоков парных слюнных желез: околоушной, подчелюстной и подъязычной. Отмечается гиперплазия окружающего выводные протоки эпителия, нередко его мацерация. Малые слюнные железы слизистой оболочки полости рта также могут включаться в патологический процесс. Отмечаются гиперплазия выводных протоков малых слюнных желез, нередко зияние их концевых отделов.
В продромальном периоде, а также в разгаре заболевания на слизистой оболочке полости рта могут наблюдаться множественные мелкие, чаще склонные к группировке эрозии. Фибринозный налет на их поверхности интенсивно окрашивается в желтый цвет. У больных с жировыми включениями в слизистой оболочке полости рта (гранулы Фордайса), располагающимися преимущественно в области щек, ретромолярных пространствах, а также вестибулярной поверхности губ, скопления их резко контурируются, они также прокрашиваются в желтый цвет.
Слизистая оболочка десневого края ярко гиперемирована, отечна, клиническая картина изменения соответствует катаральному гингивиту. Возможна повышенная кровоточивость десен. В случае тяжелого осложнения – дистрофического изменения печеночной паренхимы, изменения слизистой оболочки полости рта из катаральных могут переходить в язвенно-некротические. Ликвидация патологических высыпаний на слизистой оболочке полости рта наступает по мере обратного развития острого вирусного гепатита.
При хроническом гепатитенаиболее частым поражением слизистой оболочки полости рта является катаральный стоматит.
Проявлениями геморрагического синдрома со стороны органов и тканей полости рта могут быть телеангиэктазии в области угла рта, типичные сосудистые ангиомы со склонностью к кровоточивости на слизистой оболочке щек. Повышенная кровоточивость десен и различные формы гингивита являются наиболее частыми симптомами для всех хронических заболеваний печени. Слизистая оболочка десен часто цианотична. При хронических заболеваниях печени описаны «лаковые» губы.
При поражениях печени типичными изменениями в языке являются катаральный глоссит, отечность, цианотичная окраска боковой и нижней поверхности языка, атрофия нитевидных сосочков языка. Патологические проявления на языке могут быть в виде изменений окраски слизистой оболочки, участков десквамации и разрастания отдельных участков эпителия языка, появления борозд на спинке языка.
В полости рта характерным признаком хронических болезней печени является извращение вкусовых ощущений, ощущение горечи в полости рта, особенно по утрам.
Отмечается иктеричный оттенок (диффузное окрашивание в желтый цвет) в области слизистой оболочки мягкого неба. Возможна гиперемия, отечность и набухание мягкого неба. Субъективным симптомом заболевания является парестезия слизистой оболочки полости рта. Наиболее часто больные предъявляют жалобы на жжение и покалывание не только в области языка, но также и в области губ. Чувство жжения и болезненности слизистой оболочки нередко сочетается с ощущением зуда, особенно выраженного в области неба. Стараясь устранить это ощущение, больные иногда прибегают к помощи инородных предметов. В периоды обострения хронического гепатита указанные симптомы более выражены.
Изменение органов и тканей полости рта при циррозе печени. Слизистая оболочка полости рта при компенсированном циррозе печени напоминает описанную выше при хронических гепатитах. Отмечаются иктеричность слизистой оболочки мягкого неба, горький привкус, выражен сосудистый рисунок в области мягкого неба. Пациенты предъявляют жалобы на жжение в области твердого и мягкого неба, вестибулярной поверхности губ и различных отделов языка.
При декомпенсированном циррозе печени соответственно общей симптоматике отмечается изменение окраски слизистой оболочки, она становится бледно-розового цвета с цианотичным оттенком, расширены вены языка. Отмечается очаговое или диффузное помутнение эпителия, местами его мацерация вплоть до образования микроэрозий. Вторичный дефицит витамина А может привести к выраженному гиперкератозу, особенно в участках физиологического ороговения слизистой оболочки полости рта (твердое небо, десна). В тех же участках, где слизистая оболочка травмируется прикусом, наблюдаются микротрещины и длительно не заживающие эрозии. Слизистая оболочка языка атрофируется. Очаги десквамации эпителия могут быть единичными или, сливаясь, захватывать всю поверхность языка. Язык становится гладким, гиперемированным, нередко отмечается углубление естественных складок языка. Возможно изменение цвета языка – «гладкий, красный язык», «ярко малиновый» (дефицит витамина В12), «клубничный», атрофичный, лишен налета. Присоединение портальной гипертензии может сопровождаться появлением голубовато-розовой окраски языка. Возможно появление «печеночного запаха» изо рта, снижение чувствительности вкусового анализатора.
Красная кайма губ и слизистая оболочка истончены. В связи со снижением иммунитета возможны герпетические высыпания. Признаками дефицита витамина А являются длительно незаживающие трещины в углах рта.
Слизистая оболочка полости рта сухая, могут наблюдаться явления кандидоза. В случаях присоединения вторичной микробной флоры развиваются импетигоподобные высыпания.
Десна бледно-розового цвета, отмечаются признаки атрофии ее маргинального края. Одним из наиболее частых признаков цирроза печени являются множественные телеангиэктазии на различных участках слизистой оболочки полости рта.
При заболеваниях печени возможно развитие синдрома Съегрена (Шегрена) или «сухого синдрома», при котором характерно аутоиммунное поражение слюнных желез. При морфологическом исследовании в слюнных железах выявляется лимфоплазмоцитарная инфильтрация паренхимы с исходом в атрофию. Параллельно развивается фибриноидный некроз стенок мелких протоков, пролиферация и гипертрофия дуктального эпителия с образованием миоэпителиальных островков и облитерацией выводных протоков.
Одним из ведущих симптомов является ксеростомия, проявляющаяся, в первую очередь, при жевании и глотании. Из-за отсутствия слюны с ее бактерицидным действием часто развиваются трещины губ, гингивит, язвенный стоматит, кариес зубов. К возможным осложнениям относятся инфицирование и развитие лимфосаркомы слюнных желез.
Тактика врача-стоматолога при заболеваниях печени. При сборе анамнеза необходимо уточнить информацию о результатах серологического исследования на маркеры вирусного гепатита. Вместе, с тем даже при отрицательном ответе пациента, необходимо соблюдать все меры предосторожности (тщательная стерилизация инструментов многоразового использования, использование одноразовых инструментов). Обязательно проведение вакцинации медицинского персонала против гепатита В и при необходимости проведение профилактических мероприятий после контакта с НВsAg положительной кровью, включающеесочетанное применение вакцины и иммуноглобулина против гепатита В (препарата сывороточного иммуноглобулина с повышенным титром анти-HBs).
При проведении хирургических вмешательств необходимо быть готовым к повышенной кровоточивости, планировать меры ее коррекции.
Следует помнить, что лечение противовирусными препаратами (интерфероны, аналоги нуклеозидов) может сопровождаться извращением вкуса, сухостью во рту, кровоточивостью десен, глосситом, катаральным и язвенным стоматитом, кандидозом полости рта. При длительном приеме пациентами глюкокортикостероидов следует учитывать их иммунодепрессивное действие, проявляющееся замедлением процессов регенерации, снижением устойчивости к инфекциям. Применение других препаратов с иммунодепрессивным действием (метотрексат, азатиоприн и др.) может дополнительно сопровождаться развитием язвенного стоматита, гингивита, повышенной кровоточивости (вследствие развития тромбоцитопении).