Анальгетиками первого выбора являются НПВС или парацетамол, которые необходимо принимать до еды, для предотвращения постпрандиального усиления болей. В первую очередь могут быть назначены препараты анальгезирующего действия и спазмолитики: 50%-ный раствор анальгина и 2%-ный раствор папаверина по 2мл или баралгин 5 мл внутримышечно. При неэффективности возможно назначение трамадола.
В случае резистентности к ненаркотическим анальгетикам могут быть применены опиаты и их синтетические аналоги.
Хороший эффект, особенно при сопутствующих дисфункциональных расстройствах билиарного тракта, дает применение современных спазмолитиков при сохранении возможности приема внутрь: дюспаталин или метеоспазмил в течение 2-х недель и более, а также гимекромон (одестон) или домперидон.
Повысить эффективность обезболивающей терапии при нетяжелом обострении ХП может дополнительное включение в схему психотропных препаратов: амитриптилин или просульпин (сульпирид), которые оказывают как прямое анальгезирующее действие, так и потенцирующее действие в отношении ненаркотических анальгетиков.
Эффективные мероприятия, направленные на создание функционального покоя и уменьшение секреторной активности поджелудочной железы, также способствуют уменьшению болевого синдрома.
Внутрикишечное введение трипсина или химотрипсина по механизму обратной связи ингибирует секрецию ферментов ПЖ, уменьшает ее секреторное напряжение, что также способствует снижению болевого синдрома. В настоящее время для этой цели используются микрокапсулированные ферментные препараты (микразим, креон), покрытые кишечнорастворимой оболочкой и содержащие достаточные дозы ферментов, способные не только корригировать нарушенное пищеварение, но и эффективно купировать боль.
Создание функционального покоя и уменьшение секреторной активности поджелудочной железы. С этой целью в первые три дня назначается голод, по показаниям парентеральное питание, при гастро- и дуоденостазе – непрерывная аспирация желудочного содержимого с помощью тонкого зонда.
К основным лекарственным препаратам для создания функционального покоя ПЖ используются блокаторы секреции: соматостатин (сандостатин, октреотид), ингибиторы протонной помпы, Н2-гистаминоблокаторы.
Ингибиторы протонной помпы назначают парентерально: омепразол (ультоп, омез, лосек) или эзомепразол до 5 суток с переходом на прием препарата внутрь сразу по окончании внутривенного введения. При отсутствии инъекционных форм ИПП, возможно парентеральное введение фамотидина.
При умеренно выраженном обострении возможно применение пероральных форм антисекреторных препаратов: омепразол (цисагаст, омез, ультоп, лосек), лансопразол (ланзап), рабепразол (париет) и др.
Дезинтоксикационная терапия.С этой целью применяют реополиглюкин, 5%-ный раствор глюкозы, 10%-ный раствор альбумина, глюкозо-инсулиновую смесь, смеси аминокислот (аминостерил, аминосол, альвезин). К ним рекомендуется добавлять растворы электролитов (калия хлорид, кальция глюконат 1%-ный раствор) с учетом показателей кислотно-щелочного баланса.
Показания к использованию ингибиторов протеаз ограничены случаями ХП с гиперферментемией, ферментурией для ликвидации феномена «уклонения ферментов». Для подавления активности панкреатических ферментов используют трасилол (100000 Ед/сут.), контрикал (20000 Ед/сут.), гордокс (50000 Ед/сут.), апротинин (50000 Ед/сут.), действие которых направлено на иннактивацию циркулирующего в крови трипсина. В настоящее время ряд авторов высказывают сомнения в необходимости использования этой группы препаратов.
Коррекция внешнесекреторной недостаточности. Используются полиферментные препараты (микразим, креон, панцитрат и другие). Они восполняют ферментную недостаточность ПЖ и обеспечивают функциональный покой.
Коррекция углеводного обмена, синдромов мальдигестии и мальабсорбции проводится в соответствии с выявленными изменениями по общим правилам.
Антибактериальные препараты. При отечном неосложненном панкреатите у пациента без тяжелых сопутствующих заболеваний антибактериальная терапия нерациональна. При подозрении на развитие осложнений – появление лихорадки, прогрессирование симптомов интоксикации – целесообразно назначение антибактериальной терапии. При деструктивной форме острого панкреатита препаратами выбора являются карбапенемы.
Примерно в 30% случаев этиология панкреатита остается невыясненной. Проведенные в последние годы исследования дают основания предполагать, что в 30–75% случаев причиной панкреатита является билиарный сладж. У таких пациентов эффективны билиарная сфинктеротомия и лечение препаратами урсодеоксихолевой кислоты (урсосан). При аутоиммунном панкреатите наиболее эффективным способом терапии являются глюкокортикостероиды, возможно и применение азатиоприна. Альтернативой глюкокортикостероидам может стать терапия препаратами урсодеоксихолевой кислоты (урсосан).
Потенциальными направлениями воздействия на медиаторы воспаления при панкреатите представляются следующие:
· подавление активности макрофагов (имеющих отношение к интенсивности фиброгенеза);
· блокада цитокиновых рецепторов;
· использование антител к цитокинам;
· использование антител к цитокиновым рецепторам;
· использование противовоспалительных цитокинов.
Дальнейшая тактика ведения пациентов. Постепенная отмена анальгетиков, инфузионной терапии и парентерального введения препаратов предполагает переход на прием блокаторов желудочной секреции внутрь в лечебной дозе, терапия которыми является основной (базисной). В качестве базисных средств целесообразно использование ИПП (омепразол, лансопразол, рабепразол) или Н2-гистаминоблокаторов: ранитидин (ранисан, зантак), фамотидин (фамосан, ульфамид). Прием блокаторов секреции является и основным реабилитационным фармакологическим мероприятием. Уход от терапии блокаторами секреции должен быть постепенным с постоянной оценкой клинической ситуации по всем параметрам (клиника, УЗИ, переносимость расширения диеты, общее самочувствие).
В восстановительный период возможно применение витаминов, антиоксидантов. Препаратом выбора может быть комбинированный препарат селцинк плюс, в состав которого входят витамины С, Е, бета-каротин, микроэлементы селен и цинк. Репаративные процессы в поджелудочной железе стимулируют препараты пиримидинового ряда (пентоксил, метилурацил), которые обладают ингибиторным, противовоспалительным и противоотечным действием.
В стадии внешнесекреторной недостаточности и эндокринной недостаточности ПЖ постоянно должны проводиться восполнение полиферментными препаратами и компенсация гипергликемии вне зависимости от стадии болезни.
Хирургическое лечение должно проводится у больных для предупреждения прогрессирования ХП, по поводу ЖКБ, хронического калькулезного холецистита и заболеваний БДС; у пациентов с обострением ХП при симптомокомплексе “острого живота”, при сопутствующем остром холецистите, при панкреонекрозе, у больных с осложнением хронического панкреатита (псевдокисты, свищи ПЖ, стеноз общего желчного протока, панкреатический асцит и плеврит, гнойные осложнения).
Прогноз.При ХП, в отличие от острого панкреатита, отсутствуют какие-либо общепринятые прогностические критерии. Прогноз для жизни больного при ХП определяется возможным развитием осложнений, требующих хирургических вмешательств с высокой интра- и послеоперационной летальностью. Прогноз в отношении качества жизни определяется развитием хронической боли и тяжестью внешнесекреторной и инкреторной недостаточности ПЖ в исходе заболевания.
Состояние органов и тканей полости рта при патологии поджелудочной железы.При остром панкреатитеи обострении хронического панкреатита слизистая оболочка полости рта гиперемирована, четко обозначен сосудистый рисунок, возможна преджелтушная окраска дистальных отделов. Язык может быть обложен желто-белым налетом, нитевидные и грибовидные сосочки увеличены, нередко отмечается очаговая десквамация эпителия дорсальной поверхности языка, гиперплазия грибовидных сосочков. У пациентов могут быть ксеростомия и нарушение вкусовой чувствительности. Возможно развитие катарального стоматита, на фоне которого появляются афтозные высыпания.
При хроническом панкреатите изменения слизистой оболочки полости рта могут быть следствием вторичного гиповитаминоза и вовлечения в патологический процесс других органов пищеварительной системы. Поэтому клинические симптомы, проявляющиеся на слизистой оболочке, характеризуются атрофическими изменениями дорсальной поверхности языка вплоть до глоссита, характерного для В-витаминной недостаточности. Нередко развивается кандидоз слизистой оболочки полости рта. Отмечается истончение красной каймы губ, появление хронических трещин в углах рта.
У пациентов с патологией поджелудочной железы часто диагностируется плоский лишай. Клиническая картина зависит от формы заболевания (типичная, экссудативная, эрозивная, буллезная и гиперкератотическая). Общим элементом является ороговевшая папула величиной 1-3 мм розового цвета с четкими границами. Папулы имеют выраженную склонность к слиянию с формированием сетчатого рисунка. Типичная форма чаще протекает бессимптомно. Экссудативный лишай проявляется болью во рту при еде или разговоре. При эрозивной форме – сильная боль во рту, кровоточивость, атрофия и рубцы на слизистой оболочке. При буллезном лишае образуются пузыри, дефекты после которых легко эпителизируются. Гиперкератотическая форма характеризуется склонностью к ороговению бляшек, особенно на щеках и спинке языка. Все эти формы способны переходить друг в друга.
Тактика врача стоматолога при заболеваниях поджелудочной железы. Признаки поражения поджелудочной железы закономерно отмечаются у пациентов с синдромом Съегрена (Шегрена), при котором в патологический процесс вовлекаются слюнные железы. Одним из ведущих симптомов, который может привести пациента на прием к врачу стоматологу, является ксеростомия, проявляющаяся, в первую очередь, при жевании и глотании. Дефицит слюны с ее бактерицидным действием у таких пациентов предполагает возможность развития трещин губ, гингивита, язвенного стоматита, кариеса зубов.
При наличии у пациента ксеростомии, плоского лишая врачу стоматологу целесообразно отправить пациента на консультацию к гастроэнтерологу или терапевту.
Развитие аллергических реакций, в том числе с клиническими проявлениями со стороны слизистой оболочки полости рта, возможно при использовании ингибиторов протеаз (ингитрил, контрикал, гордокс) и приеме ферментных препаратов (мезим-форте, пензитал, панкреатин и др.).