Довольно сложной проблемой в ряде случаев является дифференциальная диагностика между ЯК и БК с локализацией в толстой кишке. Предложены (J.Lennard-Jones, 1989) критерии достоверного диагноза БК, которые в настоящее время являются общепризнанными.
Критерии достоверного диагноза БК по Lennard-Jones:
1. Поражение от полости рта до анального канала: хроническое гранулематозное поражение слизистой оболочки губ или щек, пилородуоденальное поражение.
2. Прерывистый характер поражения.
3. Трансмуральный характер поражения: язвы-трещины, абсцессы, свищи.
4. Фиброз: стриктуры.
5. Лимфоидная ткань (гистология): афтозные язвы или трансмуральные лимфоидные скопления.
6. Муцин (гистология): нормальное содержание муцина в зоне активного воспаления слизистой оболочки толстой кишки.
7. Гранулемы.
Достоверный диагноз БК устанавливают при наличии как минимум 3 относительных критериев (от 1 до 6), а при выявлении гранулемы – еще одного относительного критерия (от 1 до 6).
Однако, проводя диагноз между болезнью Крона и язвенным колитом, всегда нужно помнить, что у 10–20% больных имеет место недифференцируемый неспецифический колит, при котором отмечаются схожие как клинические, так и диагностические признаки БК и ЯК толстой кишки.
ЛечениеБК сводится к следующему: наиболее быстрое купирование острых атак болезни, ликвидация остаточных явлений, предупреждение и устранение осложнений, купирование рецидивов и предупреждение их, своевременное применение хирургического лечения при отсутствии терапевтического эффекта, при прогрессировании процесса или развитии опасных для жизни осложнений.
Учитывая, что БК не излечивается полностью ни после медикаментозного, ни после хирургического лечения, необходим постоянный контроль за течением болезни, качеством жизни больного, побочными эффектами лечебных мероприятий на протяжении длительного времени.
Три момента определяют план лечения: месторасположение процесса, степень тяжести, наличие и характер осложнений. Тактика лечения может модифицироваться в зависимости от изменений симптоматики и переносимости лекарственных средств.
В период обострения должен быть обеспечен полный физический и психический покой (с применение седативной терапии).
Пациентам с индексом активности Беста менее 150 назначают диету 4в. Из неё исключаются продукты, к которым снижена толерантность. При высокой степени активности (индекс Беста более 150) назначают частичное парентеральное питание. Пациенты получают диету 4 с добавлением бесшлаковых продуктов (нутрен, нутрилан). При очень тяжёлом течении заболевания применяется парентеральное питание (растворы аминокислот, глюкозы, жировые эмульсии).
Медикаментозная терапия.Лечебная тактика при Болезни Крона определяется степенью активности патологического процесса, которая оценивается с помощью индекса Беста, локализацией процесса и наличием внекишечных осложнений. Весь курс лечения подразделяется на стадии интенсивной и поддерживающей терапии. Принцип назначения медикаментозных средств основывается на применении базисных (основных) (схема 2) и дополнительных (вспомогательных) препаратов.
В качестве базисной терапии применяют препараты, влияющие на патогенез заболевания. К ним относят: аминосалицилаты, глюкокортикостероиды, иммуносупрессоры, антитела к фактору некроза опухоли альфа.
1. Аминосалицилаты. Применяют для лечения болезни Крона лёгкого течения в активной стадии и как средство поддерживающей противорецидивной терапии. К этой группе препаратов относятся сульфасалазин и препараты 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК) – месалазин (салофальк, пентаса, салозинал, самезил, месакол). Наиболее эффективными салицилаты оказались при лечении легкой формы заболевания (3–4,5 г в день), а также для поддержания клинической ремиссии (1,5–2 г в день).
2. Глюкокортикостероиды. Занимают важное место в терапии болезни Крона. Их применяют при среднетяжёлом и тяжёлом течении болезни Крона, а также при формах, резистентных по отношению к аминосалицилатам.
Лечебное действие глюкокортикостероидов связано с эффектом иммуносупрессии и подавлением выработки антител и различных медиаторов воспаления. Наиболее часто назначаемым или, как принято говорить, препаратом выбора считается преднизолон, а также его метилированные аналоги (метилпреднизолон). Лечение гормонами проводят при среднетяжелой и тяжелой формах заболевания.
При локализации процесса в дистальных отделах толстой кишки гормоны назначают в виде микроклизм или свечей. Однако при фульминантной острой форме болезни предпочтение отдают гидрокортизону до 500 мг парентерально.
В связи с побочными эффектами стероидных гормонов в последние годы стали появляться препараты с низким системным действием. При этом у них отмечается высокая аффинность к гормональным рецепторам, а также минимальная способность всасываться из ЖКТ. В связи с этим создается высокая концентрация препарата в кишке, поэтому их называют топическими (местными) гормональными средствами. Наиболее известным препаратом является будесонид (буденофальк), который назначают перорально или в клизмах.
3. Иммуносупрессоры. Иммуносупрессоры рассматриваются как «препараты резерва» и показаны при лечении лекарственно-резистентных форм болезни Крона, а также как средства поддерживающего лечения. К препаратам этой группы относятся: азатиоприн (имуран), метотрексат (трексан), циклоспорин А (сандиммун, сандиммун-неорал, консупрен, циклоспорин гексал)
4. Иммунокорригирующая терапия – совершенно новый подход в лечении БК – лечение биологическими агентами, влияющими на различные компоненты воспалительного каскада. Основу этого каскада составляют биохимические и иммунологические реакции, регуляцию которых осуществляют гуморальные медиаторы. Особое значение среди них придается цитокинам.
Наиболее изучен из новой группы препаратов инфликсимаб (ремикейд), который связывает растворимые и трансмембранные формы ФНО-aльфа и блокирует взаимодействие ФНО-альфа со своими рецепторами, тем самым нейтрализуя его биологическую активность. За прошедшее десятилетие инфликсимаб стал одним из наиболее перспективных препаратов в лечении БК.
К новым препаратам этой группы относятся адалимумаб, цертолизумаб-пегол, натализумаб.
5. Антибактериальная терапия. Поскольку определённую роль в патогенезе БК играет воспаление, индуцированное микробной флорой, и при этом заболевании имеет развитие избыточного бактериального роста в кишечнике, предложено включать в схему лечения антибактериальные средства: метронидазол, ципрофлоксацин, кишечные антисептики – эрцепурил, интетрикс.
6. Симптоматическая терапия. Назначают только на заключительном этапе стационарного лечения или в амбулаторных условиях в период ремиссии. При спастических болях и диарее можно использовать метеоспазмил, лоперамид (имодиум), фосфат кодеина. Для уменьшения диареи возможно назначение диосмектита (смекта) и альмагель. При развитии В12-дефицитной анемии систематически проводят курсы заместительной терапии цианокобаламином.
В стандарты лечения БК входит урсосан (урсодеоксихолевая кислота). Урсодеоксихолевая кислота стимулирует апоптоз в слизистой толстой кишки и предупреждает развитие колоректального рака. Определенное значение при БК имеют и другие эффекты урсосана: цитопротективный, иммуномодулирующий, антиоксидантный, а при сопутствующей гепатобилиарной патологии еще и гепатопротективный, литолитический и антихолестатический эффекты.
7. Хирургическое лечение. При болезни Крона хирургическое лечение, к сожалению, не ведет к излечению больных. Поэтому основным показанием являются осложнения БК, а также отсутствие эффекта от проводимой консервативной терапии, особенно при острой форме заболевания.
К абсолютным показаниям относятся перфорация и перитонит, токсическая дилатация кишки, тяжёлые кровотечения и острая кишечная непроходимость. В этих случаях оперативное вмешательство должно проводиться по неотложным показаниям.
Относительные показания к хирургическому лечению возникают в случае отсутствия эффекта от комплексной медикаментозной терапии, наличии у больного хронической частичной кишечной непроходимости, а также у больных с частичной кишечной непроходимостью, а также у больных с поражениями кожи, глаз и суставов, не поддающихся консервативному лечению.
Типы операций:
· резекция воспалительно-измененного участка кишечника (при массивном кровотечении, перфорации, непроходимости, абсцессах, рефрактерном к лечению и фульминантном течении болезни Крона);
Профилактика рецидивов и диспансерное наблюдение.
Все больные должны находится под строгим динамическим наблюдением гастроэнтеролога, так как нуждаются по существу в непрерывной поддерживающей терапии как препаратами патогенетического, так и симптоматического действия. После хирургического лечения для профилактики рецидива назначают аминосалицилаты, иммуносупрессоры в стандартных дозах, и метронидазол в высоких дозах.
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ