В Римских критериях III отмечено, что нарушение синхронности в работе ЖП и сфинктерного аппарата является причиной формирования клинической симптоматики.
К клиническим критериям дисфункциональных расстройств билиарного тракта в соответствии с Римскими критериями III относятся эпизоды болей в эпигастрии/правом подреберье при обязательном присутствии всех нижеперечисленных характеристик:
• продолжительность боли 30 и более минут;
• боль повторяется с разными интервалами (не ежедневно);
• боль нарушает дневную активность или требуют обращения за неотложной помощью;
• боль не облегчается дефекацией, позой, приемом антацидов;
• отсутствуют органические заболевания, которые могут объяснить симптомы.
К дополнительным диагностическим критериям относится возможная связь боли с 1-м или несколькими симптомами:
• с тошнотой и рвотой;
• с иррадиацией в спину и/или в правую подключичную область;
• пробуждением среди ночи.
Клиническая картина и лабораторно-инструментальные методы исследования при диагностике дисфункциональных расстройств билиарного тракта находятся в тесной взаимосвязи между собой, что и определяет выделение объединение в одном разделе клиники и диагностики.
Применяемые в практике диагностические тесты при заболеваниях билиарного тракта подразделяются на две группы:
· скрининговые: функциональные пробы печени, панкреатические ферменты в крови и моче, УЗИ, ЭГДС. При дисфункции желчного пузыря эти показатели не имеют отклонений от нормы.
· уточняющие:УЗИ с оценкой функции желчного пузыря и сфинктера Одди, ЭРХПГ с манометрией сфинктера Одди, гепатобилисцинтиграфия, рентгенологические исследования желчевыводящих путей (холецистография), медикаментозные тесты (с холецистокинином или морфином).
Первым этапом диагностики дисфункциональных заболеваний билиарного тракта должно быть исключение структурных изменений в желчном пузыре, холедохе, зоне сфинктера Одди, которые могут послужить причиной затруднения оттока желчи и сока поджелудочной железы.
У пациентов с дисфункцией желчного пузыря функциональные пробы печени, содержание панкреатических ферментов в крови и моче, результаты ультразвукового исследования и ЭФГДС не имеют существенных отклонений от нормы.
Для уточнения характера дискинетических расстройств желчного пузыря используется УЗИ до и после приема холецистокинетических пробных завтраков или внутривенного введения холецистокинина в дозе 20 мг на кг веса, а также холецистография с определением времени накопления радионуклидов в желчном пузыре и времени его опорожнения после введения холецистокинина.
Диагностические критерии дисфункции желчного пузыря, обусловленной дискоординацией его функции:
1. Наличие болей билиарного типа (приступообразные боли в правом подреберье или в эпигастрии продолжительностью не менее 20 минут, сохраняющиеся в течение 3-х месяцев и более) в сочетании с одним и более следующих признаков:
· иррадиация в спину или правую лопатку,
· возникновение после приема пищи и в ночные часы,
· тошнота, рвота.
2. Нарушение функции желчного пузыря.
3. Отсутствие структурных изменений билиарной системы.
Диагностические критерии дисфункции желчного пузыря, обусловленной гипофункцией его мышц:
1. Наличие длительных, нередко постоянных болей в правом подреберье, нередко в сочетании с одним или более нижеследующих признаков:
· иррадиация в спину или правую лопатку,
· тошнота, рвота,
· нарушение стула.
2. Гипомоторная дискинезия желчного пузыря.
3. Отсутствие структурных изменений билиарной системы.
Римские критериии III (2006) уточняют определение первичной дисфункции желчного пузыря и предлагают рассматривать дисфункцию желчного пузыря как нарушение моторики ЖП, проявляющееся билиарной болью вследствие начальных метаболических нарушений (насыщение желчи холестерином) или первичных нарушений моторики ЖП при отсутствии, по крайней мере в начале, аномалий состава желчи. При этом должны присутствовать все нижеперечисленные критерии:
• билиарная боль;
• сохраненный желчный пузырь;
• отсутствие камней в желчном пузыре, билиарного сладжа, микролитиаза, других органических болезней;
• фракция выброса желчного пузыря менее 40%;
• отсутствие изменений в биохимическом анализе крови: нормальные показатели трансаминаз (АЛАТ, АСАТ), связанного билирубина и панкреатических ферментов (амилаза/липаза).
Диагностический алгоритм для пациентов с предполагаемым функциональным расстройством желчного пузыря в соответствии с Римскими критериями III (2006) может быть представлен следующим образом:
УЗИ билиарного тракта, печеночные и панкреатические ферменты
↓
Если результаты нормальные, то рекомендуется ЭФГДС
↓
Если результаты нормальные, назначают динамическую холесцинтиграфию и по возможности микроскопию пузырной желчи
↓
Если опорожнение ЖП нарушено (ФВ <40%) и не выявлено других состояний, ассоциированных с уменьшением опорожнения ЖП, выставляется диагноз ФРЖП
↓
Пробное терапевтическое лечение урсодеоксихолевой кислотой
↓
Холецистэктомия
Клинические проявления дисфункции сфинктера Одди зависят от вовлечения в процесс той или иной его структуры. При изолированной дисфункции холедоха развиваются билиарные, при преимущественном вовлечении в процесс панкреатического протока – панкреатические, при патологии общего сфинктера – сочетанные билиарно-панкреатические боли.
Для дисфункции сфинктера Одди характерны рецидивирующие приступы сильных или умеренных болей продолжительностью 20 и более минут, повторяющиеся в течение 3-х и более месяцев. При этом боль считается умеренной, если она нарушает активность пациента и сильной – если требует приема лекарств для ее купирования. Боль провоцируется, как правило, внешними воздействиями (нарушение диеты, эмоциональные факторы, тряская езда).
Боль может сочетаться со следующими признаками:
· начало после приема пищи,
· появление в ночные часы,
· тошнота и/или рвота.
При билиарном типе боль локализуется в эпигастрии или правом подреберье с иррадиацией в спину и правую лопатку. При панкреатическом – в левом подреберье с иррадиацией в спину, уменьшается при наклоне вперед. При сочетанном типе – опоясывающая боль.
Однако оценка только клинических симптомов является недостаточной для исключения органической патологии билиарной системы. С этой целью используется ряд скриннинговых и уточняющих методов, указанных выше.
Неинвазивные, непрямые методы, позволяющие предположить наличие дисфункции сфинктера Одди, включают биохимические исследования: определение в крови уровня билирубина, щелочной фосфатазы, аминотрасфераз, амилазы и липазы.
Лабораторные исследования необходимо проводить во время или не позднее 6 часов после окончания болевого приступа, а так же в динамике. Транзиторное повышение в 2 и более раз уровня печеночных или панкреатических ферментов во время не менее чем при 2-х последовательных приступах болей является важным в подтверждении дисфункции сфинктера Одди.
При УЗИ диагностическое значение придается расширению холедоха и главного панкреатического протока, что свидетельствует о нарушении тока желчи и панкреатического секрета на уровне сфинктера Одди. Определенное значение имеет динамическое УЗИ диаметра общего желчного протока с использованием жирных завтраков, стимулирующих выработку холецистокинина и увеличивающего холерез. После пробного завтрака измерение холедоха проводят каждые 15 минут в течение 1 часа. Увеличение его диаметра на 2 мм и более, по сравнению с исходным, позволяет предположить наличие неполной обструкции холедоха, как в результате дисфункции сфинктера Одди, так и органической патологии билиарной системы.
Для изучения изменения диаметра панкреатических протоков используется проба с введением секретина в дозе 1 мг/кг. В норме после стимуляции секретином при УЗИ отмечается расширение панкреатического протока в течение 30 минут с последующим его уменьшением до исходного уровня. Если проток остается расширенным более 30 минут и это свидетельствует о нарушении его проходимости.
При билисцинтиграфии о дисфункции сфинктера Одди свидетельствует увеличение времени транзита радиофармпрепарата от ворот печени до 12-перстной кишки, при этом оно пропорционально уровню базального давления сфинктера Одди. В то же время при расширенном холедохе данное исследование мало информативно для оценки функции сфинктера Одди.
К инвазивным методам оценки функции сфинктера Одди относят непрямой метод – ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография). Косвенными признаками повышения тонуса сфинктера Одди является расширение общего желчного протока (более 12 мм) или задержка контраста в холедохе (более 45 минут). О дисфункции главного панкреатического протока свидетельствует расширение последнего более 5 мм и замедление эвакуации контраста из его просвета.
Золотым стандартом диагностики дисфункции сфинктера Одди служит манометрия сфинктера Одди с раздельным канюлированием желчного и панкреатического сегментов. Диагностически значимым считается постоянное или эпизодическое повышение уровня базального давления в сфинктере более 35-40 мм.рт.ст. и другие функциональные нарушения. Однако это исследование является инвазивным и нередко влечет за собой различные осложнения.
Таким образом, можно отметить следующие диагностические критерии дисфункции сфинктера Одди:
· приступообразные боли билиарного или панкреатического типа, продолжительностью более 20 минут, повторяющиеся в течение 3 месяцев и более,
· транзиторное повышение уровня аминотрансфераз, щелочной фосфатазы и/или панкреатических ферментов в период болевых приступов,
· умеренное расширение холедоха при отсутствии структурных изменений билиарной системы,
· наличие в анамнезе холецистэктомии.
В зависимости от уровня нарушения проходимости и характера болевого синдрома выделяются билиарный и панкреатический тип дисфункции сфинктера Одди.
Пациенты с билиарным типом дисфункции распределяются на 3 группы (табл. 9).
Таблица 9