(по Green-Hogan)
| Группа 1 | Группа 2 | Группа 3 |
| ДСО со структурными нарушениями билиарной системы | ДСО как с наличием, так и отсутствием структурных нарушений билиарной системы | ДСО без структурных нарушений билиарной системы |
| Приступ болей билиарного типа в сочетании с 3-мя признаками: | Приступ болей билиарного типа в сочетании с 1-м или 2-мя признаками: | Приступ болей билиарного типа. |
| 1. Задержка эвакуации из общего желчного протока (более 45 мин.) | 1. Задержка эвакуации из общего желчного протока (более 45 мин.) | |
| 2. Расширенный общий желчный проток (более 12 мм) | 2. Расширенный общий желчный проток (более 12 мм) | |
| 3. Подъем АСАТ и/или ЩФ (более 2-х норм при 2-х приступах подряд) | 3. Подъем АСАТ и/или ЩФ (более 2-х норм при 2-х приступах подряд) |
Диагностический алгоритм для пациентов с предполагаемым билиарным функциональным расстройством сфинктера Одди в соответствии с Римскими критериями III (2006) может быть представлен следующим образом:
УЗИ билиарного тракта, печеночные и панкреатические ферменты, эндосонография
↓
ЭФГДС, холедохосцинтиграфия, магнитнорезонансная холангиография
↓
Пробное терапевтическое лечение спазмолитиками, урсодеоксихолевой кислотой, блокаторами кальция и психотропными препаратами
↓
В тех случаях, когда боль выводит пациента из строя, и/или неинвазивные методы не обнаружили структурных отклонений, и/или нет ответа на консервативную терапию, проводится ЭРХПГ с манометрией сфинктера Одди
↓
Если при манометрии обнаружены изменения сфинктера Одди, рекомендуется эндоскопическая сфинктерпапиллотомия
Аналогичная классификация используется у пациентов с панкреатическим типом дисфункции сфинктера Одди.
Вариант 1– приступ боли панкреатического типа в сочетании с 3-мя признаками:
· подъем амилазы и/или липазы (более 1,5-2-х норм при 2-х приступах подряд);
· расширение панкреатического протока (> 6 мм в головке ПЖ, > 5 мм в теле ПЖ);
· увеличение времени опорожнения протока ПЖ(> 9 мин.) в положение больного лежа на спине.
Вариант 2 – приступ боли панкреатического типа в сочетании с 1-м или 2-мя признаками, указанными выше.
Вариант 3 – только приступ боли панкреатического типа.
Диагностический алгоритм для пациентов с предполагаемым панкреатическим функциональным расстройством сфинктера Одди в соответствии с Римскими критериями III (2006) может быть представлен следующим образом:
УЗИ билиарного тракта, печеночные и панкреатические ферменты, эндосонография
↓
ЭФГДС, холедохосцинтиграфия, магнитнорезонансная холангиография
↓
Пробное терапевтическое лечение спазмолитиками, урсодеоксихолевой кислотой, блокаторами кальция и психотропными препаратами
↓
В тех случаях, когда боль выводит пациента из строя, и/или неинвазивные методы не обнаружили структурных отклонений, и/или нет ответа на консервативную терапию, проводится ЭРХПГ с манометрией сфинктера Одди
↓
Если при манометрии сфинктера Одди обнаружен уровень базального давления свыше 40 мм рт. ст., проводится эндоскопическое расширение панкреатического сфинктера с его стентированием
Сопутствующие клинические симптомы. У значительной части пациентов с дисфункцией сфинктера Одди с указанием на холецистэктомию в анамнезе, наблюдается ряд симптомов, свидетельствующих о нарушении процессов пищеварения и наличии моторных расстройств тонкой и/или толстой кишки. При дуоденоскопии и энтероскопии нередко выявляется дистальный дуоденит с вовлечением в воспалительный процесс большого дуоденального сосочка и энтерит. Основная роль в развитии вышеуказанных нарушений принадлежит изменению состава кишечной микрофлоры и, в первую очередь, избыточному бактериальному росту в тонкой кишке.
Можно выделить 3 группы клинических симптомов, сопутствующих дисфункциональным расстройствам билиарного тракта (прежде всего это относится к дисфункции сфинктера Одди, развившейся после холецистэктомии):
1. Обусловленные избыточной продукцией органических кислот в результате микробного гидролиза пищевых компонентов: боли в животе, метеоризм, поносы, стеаторея, потеря массы тела, признаки гиповитаминоза, анемия.
2. Обусловленные преждевременной бактериальной деконъюгацией и избыточным пассажем желчных кислот в толстый кишечник: секреторная диарея (не купируется после 24-часового голодания), потеря массы тела, развитие воспалительных изменений в слизистой оболочки кишки.
3. Обусловленные моторными расстройствами различных отделов кишечника: а) дуоденальной гипертензией – горечь во рту, отрыжка воздухом, чувство быстрого насыщения, тяжести и боли в эпигастрии, тошнота и эпизодическая рвота, приносящая облегчение; б) гипермоторной дискинезией тонкой и/или толстой кишки – безболевые поносы; в) спастической дискинезией толстой кишки – запоры, бобовидный кал, боль в животе в проекции толстого кишечника.
Рентгенологическое исследование желудка, 12-перстной и тонкой кишки, а также ирригоскопия являются достаточно информативными для оценки моторики и сопутствующих структурных изменений кишечника. Эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта должно дополняться биопсией слизистой оболочки тонкой кишки. Это позволяет подтвердить наличие воспалительного процесса в кишечнике, при внешне нормальной слизистой оболочки кишки. Аналогичное значение имеет колонофиброскопия.
Для подтверждения сопутствующего бактериального роста в кишечнике используется аспирация и посев тонкокишечного содержимого и кала, исследование концентрации ионов водорода в выдыхаемом воздухе натощак.
Однако следует не забывать о симптомах «тревоги», наличие которых у больного исключает дисфункциональные нарушения и требует тщательного обследования пациента:
· повышение температуры тела до 37,4°С и выше,
· увеличение печени, селезенки, щитовидной железы и другие отклонения в статусе,
· анемия,
· лейкоцитоз,
· увеличение СОЭ,
· кровь в кале,
· продолжительные отклонения в биохимических анализах крови.
· постоянная боль в животе,
· немотивированная потеря массы тела,
· первое появление симптомов дисфункциональных расстройств билиарного тракта у лиц старше 50 лет (за исключением развития симптомов после холецистэктомии),
· онкологические заболевания гепатобилиарной зоны и желудочно-кишечного тракта у ближайших родственников.