Аналіз рівня холестерину і ліпідного профілю вважаються обов'язковими для діагностики дисліпідемії. Але якщо це неможливо, то при діагностуванні атеросклеротичної поразки призначення гіполіпидемичної терапії також обов'язково.
Атерогенними властивостями наділені наступні основні класи ліпопротеїдів:
ЛПВЩ або альфа-липопротеїди грають провідну роль в процесах видалення тканинного холестерину і виконують антіатерогенну роль.
ЛПНЩ або бета-липопротеїди є високоатерогенними, переносять холестерин.
ЛПДНЩ або пре-бета-ліпопротеїди служать для перенесення ендогенних тригліцеридів, будучи вельми атерогенними.
Хіломікрони транспортують тригліцериди з кишечнику в кров'яне русло і не є атерогенними.
Ліпопротеїди, що Апо-В-містять, беруть участь в атерогенезі завдяки конкуренції даного високоглікозилірованого протеїду з плазміногеном за місця скріплення на фібрині, що приводить до пригноблення фібринолізу.
Гомоцистеїн – амінокислота, підвищення концентрації якої в крові приводить до пошкодження ендотелію, агрегації тромбоцитів і посилює протромботичну дію. При гіпергомоцистеїнемії введення великих доз фолієвої кислоти призводить до нормалізації рівня гомоцистеїну і знижує ризик розвитку ІХС.
Певні показники ХС і ХС ЛПНЩ відповідають трьом рівням ендогенного холестерину, верифікуємим як знижений, прикордонний і підвищений його стан (Таблиця 1).
Таблиця 1.
Класифікація рівнів холестерину
Рівень холестерину | Загальний ХС в ммоль/л | ХС ЛПНЩ в ммоль/л |
Нормальний | < 5,2 | < 3,4 |
Прикордонний | 5,2 – 6,2 | 3,4 – 4,1 |
Підвищений | > 6,2 | > 4,1 |
Доцільність проведення медикаментозної терапії у хворих без і з ІХС визначається числом чинників ризику з визначенням ХС ЛПНЩ, виходячи як з початкового рівня цього показника (до лікування), так і званого цільового рівня ХС ЛПНЩ, тобто того рівня цього показника, який повинен бути досягнутий після курсової терапії. У таблиці 2 представлені групи хворих ІХС з різним числом чинників ризику і відповідним рівнем ХС ЛПНЩ до і після досягнення оптимального "цільового" рівня.
Таблиця 2.
Позитивна динаміка рівня концентрації ХС ЛПНЩ в динаміці медикаментозної гіполіпідемічної терапії у хворих без і з ІХС
Групи хворих | “Цільовий” рівень ХС ЛПНЩ в ммоль/л |
Хворі без ІХС з наявністю більш за один чинник ризику | < 4,2 |
Хворі без ІХС з двома і більш чинниками ризику | < 3,3 |
Хворі з ІХС незалежно від числа чинників ризику | < 2,5 |
Відсутність можливості визначати рівень ХС ЛПВЩ і, отже, орієнтуватися на загальновизнані міжнародні стандарти не може служити виправданням пасивності при рішенні питання про доцільність гіполіпідемічної терапії. Особливу увагу слід звернути (особливо у осіб молодого віку) на наявність таких зовнішніх ознак гіперліпідемії, як ліпідна дуга рогівки, ксантелазми і ксантоми (долоні, лікті, сідниці, ахілові сухожилля).
При рішенні питання про гіполіпідемічну терапію слід враховувати клінічний статус хворого. Особам похилого віку, хворим з поганим найближчим прогнозом основного захворювання або з важкими супутніми захворюваннями холестеринзнижуючу терапію не призначають.
Інструментальна (топическая) діагностика атеросклерозних поразок артерій.
Дуплексне сканування артерій – полягає в поєднанні УЗД з доплерографією і кольоровим фарбуванням кровотоку, дозволяє:
одержати зображення артерії у реальному часі;
визначити ступінь стенозу або констатувати оклюзію артерії, їх протяжність;
розглянути атеросклерозну бляшку і визначивши її «морфологію» - м'яка, щільна, гомогенна, гетерогенна. Дана інформація необхідна для визначення її тромбоемболобезпеки;
зміряти параметри кровотоку в місці стенозу, вище і нижче за стеноз або оклюзію;
метод дослідження неінвазивен, може виконуватися часто і застосовуватися для скринінгової діагностики.
Недолік – не дозволяє побачити весь артеріальний басейн повністю, а лише сегментами.
Ангіографія – «золотий стандарт» ангіохірургії. Зображення просвіту артерії одержують за допомогою контрастної речовини.
Недоліки - метод інвазивен, вимагає введення препарату, якщо використовується звичайна ангіографія – те і плоске зображення в одній проекції. Даний недолік виключений при дігітальної субтракціонної ангіографії з ПК.
Магнітно-резонансна ангіографія – може виключати інвазивну (якщо не вводиться магнітно-контрастний препарат, і той вводиться в/в), але має нечітке (декілька розмите) зображення (в основному при МРТ без контрасту).
Комп'ютерна томоангіографія – вимагає використання контрасту, виходить чітке об'ємне зображення зі всіма найдрібнішими нюансами. І останнє, дані методи – коштовні.
Для отримання повноцінної картини не потрібно використовувати всі перераховані методи. Досить одне з них або поєднання ДС з однією з ангіографією.
Допоміжні методи (не дозволяють уточнити топічний діагноз, але можуть використовуватися в динамічному спостереженні, диференціальної діагностики з іншими захворюваннями, рівень ішемії?):
доплерометрія – вимірювання АТ на різних ділянках кінцівок і порівняння з АТ на плечовій артерії, скринінговий метод
доплерографія – вимірювання параметрів кровотоку – швидкісні показники (середня, пікова, діастола, систола), індекси кровотоку – пульсовою, резистентності, скринінговий метод
реовазографія – вимірювання електричного опору шкіри залежно від кровонаповнення – схожа на пульсову криву, скринінговий метод
транскутанне визначення напруги кисню в тканинах – критичним вважається менше 28 мм. рт. ст.