1. Иммуносупрессоры.
Глюкокортикостероиды (ГКС) показаны в следующих ситуациях:
■ обострение ХГН, в том числе при азотемии;
■ мезангиопролиферативный гломерулонефрит и гломерулонефрит с минимальными изменениями клубочков при наличии нефротического синдрома и других признаков иммунной активности нефрита.
При мембранозном гломерулонефрите эффект ГКС нечёткий. При мезангиокапиллярном гломерулонефрите и фокально-сегментарном гломерулосклерозе ГКС малоэффективны.
Активная терапия преднизолоном проводится либо перорально в высоких дозах, либо в виде пульс-терапии.
■ Перорально — в дозе 1–1,5 мг/кг в сутки в течение 6–8 нед с последующим снижением по 5 мг/нед до 30 мг/сут и дальнейшим медленным снижением по 2,5–1,25 мг/нед вплоть до отмены.
■ Пульс-терапию назначают при высокой активности гломерулонефрита. В первые дни лечения доза составляет 1000 мг в/в капельно 1 раз в сутки 3 дня подряд; после снижения активности гломерулонефрита возможно ежемесячное проведение пульс-терапии вплоть до ремиссии. Препаратом выбора является метилпреднизолон (метипред).
Цитостатики:
■ Циклофосфамид (циклофосфан).
■ Хлорамбуцил (лейкеран, хлорбутин).
■ Циклоспорин (альтернативный препарат) назначается при отсутствии эффекта от глюкокортикоидов и/или цитостатиков или при противопоказаниях к ним.
■ Азатиоприн (имуран).
Используются и современные иммунодепрессанты – такролимус и микофенолата мофетил.
Производные 4-аминохинолина (делагил, плаквенил) в настоящее время ограничены в применении ввиду низкой эффективности, отсроченного эффекта и выраженности побочных реакций.
Комбинированная иммуносупрессивная терапия (ГКС, цитостатики) показана пациентам с более тяжёлым течением.
В комплексную терапию ХГН входят:
2.Антикоагулянты: гепарин и низкомолекулярные гепарины, например эноксипарин (клексан), и антиагреганты:пентоксифиллин (трентал),клопидогрел (лопирел, плавикс, тромбекс),дипиридамол, ацетилсалициловая кислота - влияют на процессы внутрисосудистой (в первую очередь внутриклубочковой) коагуляции.
При наличии признаков внутрисосудистой коагуляции рекомендуется внутривенное введение свежезамороженной плазмы.
Новым препаратом, содержащим ацетилсалициловую кислоту, является препарат годасал, в 1 таблетке содержится 100 мг ацетилсалициловой кислоты и 50 мг глицина, способствующего всасыванию ацетилсалициловой кислоты в ротовой полости, препятствующего ее негативному влиянию на слизистую ЖКТ.
3. Диуретики: тиазидные (гидрохлортиазид, гипотиазид), петлевые (фуросемид, торасемид), антагонисты альдостерона (спиронолактон, верошпирон).
Применение диуретиков при нефротическом синдроме требует особой осторожности, поскольку даже при массивных отеках ОЦК может быть снижен, а форсирование диуреза в этой ситуации приводит к опасному усугублению гиповолемии. Тиазидные диуретики недостаточно эффективны; калийсберегающие диуретические средства назначать не следует в связи с риском гиперкалиемии.
Предпочтительно применение петлевых диуретиков (в больших дозах парентерально) в сочетании с бессолевым альбумином или реополиглюкином с целью восполнения внутри сосудистого объема.
4. Статины(ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы): аторвастатин (торвакард, липримар, аторвастатин-Тева), симвастатин (акталипид, симгал, зокор, симвакард) показаны всем пациентам с нефротическим синдромом. В настоящее время представляется разумным использовать эти статины в качестве терапии первой линии.
До настоящего времени в литературе нет единой точки зрения в отношении безопасности розувастатина (крестор) по сравнению с другими статинами, и ряд авторов указывают на большую частоту развития протеинурии, нефропатии и почечной недостаточности при использовании розувастатина.
5. Средства, улучшающие микроциркуляцию (реополиглюкин).
6. Средства, восполняющие дефицит белка (альбумин).
7.Антигипертензивные препараты.Препаратами выбора являются ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II (сартаны), оказывающие антипротеинурический эффект. Их применение требует мониторинга сывороточных уровней креатинина и калия.
Необходимо помнить, что препараты этих групп с осторожностью следует применять при двустороннем стенозе почечных артерий, стенозе артерии единственной почки, при почечной недостаточности, гиперкалиемии, диете с ограничением натрия, при одновременном применении с диуретиками, у пациентов, находящихся на гемодиализе.
Экстракорпоральные методы лечения (плазмаферез, гемосорбция).
Трансплантация почки: в 50% случаев осложняется рецидивом ГН, у 10% - отторжение трансплантанта, у 5% - болезнь «трансплантант против хозяина»
В настоящее время улучшение прогноза у пациентов после трансплантации почки связано с активным применением препарата селлсепт (микофенолата мофетил) для профилактики острого отторжения органа и лечения рефрактерного к терапии отторжения органа у больных после аллогенной пересадки почки. Селлсепт назначают в виде комбинированной терапии с циклоспорином и кортикостероидами.
Активность и продолжительность проводимой терапии зависит от клинико – морфологического варианта ХГН, в связи с чем проведение биопсии почки является необходимым условием для достижения успеха.
Прогноз. ХПН развивается в течение 10–20 лет в зависимости от клинико-морфологической формы.
Профилактика. Первичная профилактика заключается в предупреждении и лечении антибиотиками заболеваний, которые могут стать причиной ХГН (стрептококковый фарингит, стрептодермия, инфекционный эндокардит, сепсис, гепатиты В и С, опухоли, ревматические заболевания). Вторичная профилактика заключается в своевременной диагностике и адекватном лечении заболевания. Третичная профилактика предполагает наблюдение пациента у нефролога, терапевта или врача общей практики в течение года после обострения. Ежеквартальное общие анализы крови и мочи, суточная протеинурия (при нефротическом синдроме), концентрация креатинина и/или мочевины в сыворотке крови, уровень липидов (при исходном повышении), контроль АД. Большое значение имеет обучение пациента контролю за балансом жидкости, соблюдению режима и диеты (стол № 7), измерению АД; приёму ЛС, назначенных врачом. Возможен приём отвара шиповника, черноплодной рябины. Исключаются переохлаждения, стрессы, физические перегрузки.