К факторам риска развития пиелонефрита относятся:
1. Нарушение уродинамики:
· при обструкции мочевыводящих путей (в том числе при катетеризации);
· при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря (при СД, повреждениях спинного мозга).
2. Иммунодефицитные состояния (длительное лечение ГКС, цитостатиками).
3. Сексуальная активность: у молодых женщин проникновению бактерий в мочевой пузырь способствует массирование мочеиспускательного канала и сокращение мышц мочеполовой диафрагмы.
4. Гормональный дисбаланс (менопауза, длительный прием контрацептивов).
5. Беременность:
· снижение тонуса и перистальтики мочеточников;
· функциональная недостаточность пузырно-мочеточниковых клапанов;
· изменения гемодинамики почки (снижение кортикального почечного кровотока, развитие флебостаза в медуллярной зоне);
· сдавление мочеточников увеличенной маткой, особенно при анатомически узком тазе, многоводии, крупном плоде.
6. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс -отмечается у детей с анатомическими дефектами или рецидивирующими инфекциями мочевыводящих путей (исчезает по мере взросления ребенка).
7. Гипоксия почечной ткани, возникающая при нефроптозе, гипертонической болезни, атеросклерозе, нефросклерозе, электролитных нарушениях (гипокалиемия), злоупотреблении ненаркотическими анальгетиками, СД.
Наиболее частым возбудителем пиелонефрита и инфекций мочевыводящих путей (ИМП) является кишечная палочка, реже встречаются другие грамотрицательные бактерии, стафилококки и энтерококки.
Наблюдаются особенности этиологической структуры пиелонефрита в зависимости от остроты процесса и условий возникновения заболевания (табл. 1). При пиелонефрите у амбулаторных больных (остром и хроническом) в этиологии заболевания преобладает E.coli, значение других микроорганизмов ограничено.
Старческий сенильный ОП часто вызывает синегнойная палочка. Более редким и наиболее патогенным возбудителем ОП является плазмокоагулирующий стафилококк.
Нефропатогенность бактерий обусловлена:
Таблица 1
Микроорганизмы, вызывающие инфекции ИМП (в %)
| Микроорганизм | Амбулаторные больные | Стационарные больные | ||
| острая инфекция | обострение хронической | отделения общего профиля | реанимация | |
| E.coli | ||||
| Proteus spp. | ||||
| Klebsiella/Enterobacter | <1 | |||
| Enterococcus spp. | <1 | |||
| Staphylococcus spp. | <1 | |||
| P. aeruginosa | <1 | <1 | ||
| Дpyгиe грамм (-) микроорганизмы |
Пути проникновения инфекции:
Клинические проявления. Острый неосложненный пиелонефрит можно заподозрить в случае внезапного подъема температуры тела, сопровождающегося болью в поясничной области, и наличии связи с переохлаждением у практически здорового пациента.
Дополняют клиническую картину анамнестические данные, к которым относятся:
· Наличие возвратной или персистирующей инфекции экстраренальной локализации.
· В анамнезе выявление обструкции, камней, нейрогенного мочевого пузыря, проведение в недавнем прошлом катетеризации мочевыводящих путей (или цистоскопии) или наличие в недавнем прошлом необъяснимых лихорадки и болевого синдрома.
· Наличие в анамнезе сахарного диабета (СД) или его симптомов в настоящее время. У больных СД острый пиелонефрит возникает в 5 раз чаще, чем у здоровых.
· Наличие иммунодефицитных состояний (лечение цитостатиками и/или ГКС), изменённого гормонального фона (беременность, менопауза, длительный приём противозачаточных средств), отдалённых очагов инфекции (панариций, фурункул, ангина, пневмония, одонтогенная инфекция).
· Пол – у женщин пиелонефрит встречается чаще, у мужчин чаще выявляются структурные аномалии мочеполовых путей.
Острый осложненный пиелонефрит (абсцесс, карбункул, апостематозный пиелонефрит, паранефральный абсцесс) позволяет заподозрить наличие у пациента следующих симптомов:
Для хронического пиелонефрита характерны следующие симптомы:
Клинические проявления при неактивном хроническом пиелонефрите (латентное течение или ремиссия) могут отсутствовать в 50-60% случаев.
Объективное обследование. При активном пиелонефрите (остром пиелонефрите и обострении хронического пиелонефрита) выявляется болезненность при пальпации почек, напряжение мышц передней брюшной стенки и/или реберно-диафрагмальном углу, положительный симптом Пастернацкого (боль в пояснице при поколачивании). Может иметь место пастозность лица (в утренние часы), пастозность голеней (к вечеру).
При неактивном пиелонефрите (латентное течение или ремиссия) – клинические проявления могут отсутствовать в 50-60% случаев.
Осложнения: инфекционные (абсцесс почек, карбункул, паранефрит, сепсис), осложнения, связанные с артериальной гипертензией (например, инсульт), развитие хронической почечной недостаточности (10-20% больных).
В острую фазу заболевания может отмечаться бактериемия. Клинические симптомы сепсиса могут наблюдаться у 30% больных пиелонефритом. Обострение хронического пиелонефрита, обусловленного грамотрицательными бактериями, может быть причиной развития бактериемического шока и острой почечной недостаточности.
Диагностика. Диагностика пиелонефрита (острого или обострения хронического) базируется на данных анамнеза, объективного обследования и выявлении изменений в моче (лейкоцитурии и бактериурии).
Обнаружение бактериурии и лейкоцитурии относится к скрининговым тестам.