Многоузловой зоб.При этом заболевании почти всегда сохраняется эутиреоидное состояние, и риск рака щитовидной железы не увеличен. Дальнейшее исследование проводят только при наличии клинических проявлений, если один из узлов быстро увеличивается или резко отличается от остальных по размеру и консистенции. Лечение тиреоидными гормонами не рекомендуется. Если многоузловой зоб быстро растет и вызывает дисфонию, дисфагию, нарушение дыхания или образует явный косметический дефект, то возможно его хирургическое удаление.
Одиночные узлы щитовидной железы. Пальпируемый одиночный узел в щитовидной железе необходимо обязательно исследовать и установить его характер. В большинстве случаев изотопная сцинтиграфия щитовидной железы не вносит изменений в тактику лечения. Выявление кистозной структуры при УЗИ не повышает вероятность того, что узел доброкачественный. Направление к хирургу для удаления узла рекомендуется при наличии одного из следующих признаков:
Для диагностики необходима пункционная биопсия узлаи цитологическое исследование пунктата. Если доброкачественность узла подтверждена цитологически и не вызывает сомнений, неотложных действий не требуется. При злокачественных узлах или сомнительном цитологическом диагнозе показано оперативное лечение. После удаления щитовидной железы по поводу рака показано постоянное наблюдение эндокринолога. В ряде случаев назначают дополнительное лечение радиоактивным йодом.
Лечение. На сегодняшний день существует три варианта консервативной терапии ДЭЗ:
Комбинированная терапия препаратами йода и левотироксина имеет ряд преимуществ. Во-первых, воздействуя на несколько патогенетических механизмов образования зоба, подавляется и гипертрофия, и гиперплазия тиреоцитов. Это позволяет добиться результатов, по эффективности сопоставимых с монотерапией левотироксином (при гораздо меньшем его содержании), что в свою очередь уменьшает количество побочных эффектов, связанных с приемом тиреоидных препаратов. Во-вторых, снижается также склонность к “эффекту отмены” при кратковременном перерыве в лечении. В-третьих, менее выражено подавление уровня ТТГ, например, по сравнению с эффектом левотироксина в дозе 150 мкг.
Основной целью в лечении йод-дефицитного зоба является не только снижение объема ЩЖ, но и поддержание достигнутого результата. Для этого подойдут препараты йода как в виде монотерапии (калия йодид), так и в составе комбинированной терапии с левотироксином.
Профилактика. В многочисленных современных работах продемонстрирован успех в снижении распространенности зоба благодаря внедрению программ всеобщего йодирования соли.
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) совместно с другими международными организациями установила, что суточная потребность в йоде составляет 100—200 мкг (т.е. миллионная доля грамма). Полностью безопасной является суточная доза йода до 1000 мкг (1 мг).
При проведении групповой профилактики достаточно 150 мкг йода в сутки для подростков, 200 мкг – для беременных и кормящих в составе йодида.
Более высокие дозы йода называются фармакологическими. Как правило, такое количество йода человек может получить только с лекарственными препаратами, например, смазывая царапину спиртовым раствором йода или используя в качестве наружного средства раствор Люголя. Некоторые отхаркивающие средства содержат огромное количество йода (граммы!). Каждая таблетка амиодарона (кордарона) содержит 60 мг (60000 мкг) йода, что эквивалентно годовой физиологической потребности в этом микроэлементе.
В целом йод обладает очень низкой токсичностью и лишь в довольно редких случаях и только в фармакологических дозах способен вызвать так называемые явления йодизма.
Изменение органов и тканей полости рта при заболеваниях щитовидной железы.Изменения в полости рта возникают при гипофункции, гиперфункции или нарушении функции (дисфункции) желез внутренней секреции. Знание стоматологами особенностей изменения слизистой оболочки полости рта при эндокринных расстройствах будет способствовать выявлению ранних стадий заболевания, а также правильной оценке местных проявлений общей патологии и выбору метода лечения.
При тиреотоксикозе у пациентов наблюдаются множественный карие с преимущественной локализацией в пришеечной области, катаральный гингивит, стоматит, глоссит, жжение слизистой, снижение вкусовой чувствительности. Нитевидные сосочки языка сглажены, может быть неравномерная десквамация эпителия. Слизистая щек по линии смыкания зубов мутная. Клиническая картина может напоминать экссудативную форму эксфолиативного хейлита.
При сопутствующей артериальной гипертензии возможно возникновение геморрагических пузырей на слизистой оболочке полости рта (подробно см. в разделе «Болезни почек»).
При гипотиреозе своеобразный вид имеет лицо пациента: губы и нос утолщены, резко отечные верхние веки (могут почти закрывать глазную щель), выражение лица безразличное, «туповатое». Отмечаются личностные изменения: общая психическая вялость, отсутствие интереса к окружающему, снижение и потеря памяти.
Язык увеличен (макроглоссия), складчатый, с отпечатками зубов по краям. Пациенты могут предъявлять жалобы на затрудненную речь, ее замедление. Голос становится глухим, сиплым, вследствие набухания слизистой оболочки гортани. Отек сочетается с сухостью кожи и слизистых. Зубы поражены множественным кариесом с локализацией в пришеечной области. В детском возрасте могут наблюдаться задержка прорезыания зубов, незаращение небного шва, пороки развития челюстно-лицевого скелета.
Тактика врача стоматолога.Стоматологическим проявлениям некоторых эндокринных расстройств придают важное диагностическое значение, так как они часто являются манифестирующими, опережают появление общих клинических симптомов заболевания.
Как было отмечено выше, при патологии щитовидной железы часто встречается множественный кариес с локализацией в пришеечной области. Поэтому врач-стоматолог может рекомендовать пациенту обратиться к терапевту или эндокринологу для оценки функционального состояния щитовидной железы.
Врач-стоматолог может первым выявить у пациента признаки гиперфункции щитовидной железы (зоб, пучеглазие и другие глазные симптомы). Следует помнить и об измениях в психо-эмоциональной сфере у пациентов с тиреотоксикозом: они очень беспокойны и раздражительны, необычно суетливы, нетерпеливы и многословны, становятся конфликтными и неуживчивыми, быстро меняется настроение, появлются беспричинные слезы.
Изменения в психо-эмоциальной сфере развиваются и при гипофункции щитовидной железы. Среди прочих клинических «масок» гипотиреоза выделяется стоматологическая, что также подразумевает возможность первого предположения о наличии у пациента гипотиреоза со стороны врача-стоматолога.
Следует более внимательно отнестись в практической работе врача-стоматолога и к позиции современной эндокринологии, что дозы йода более 1 мг считаются уже фармакологическими. И такое количество йода человек может получить только с лекарственными препаратами, например, смазывая царапину спиртовым раствором йода или используя в качестве наружного средства раствор Люголя.
Необходимо помнить и о возможных побочных эффектах препаратов, используемых для лечения заболеваний щитовидной железы. Так при лечении радиоактивным йодом, препаратами йода (йодомарин и др.) возможны проявления йодизма с металлическим привкусом во рту, отечностью и воспалением слизистых оболочек полости рта и слюнных желез.
При использовании тиамазола (тирозол, мерказолил) возможны обратимые изменения вкусовых ощущений, острое увеличение слюнных желез, лимфаденопатия, повышенная кровоточивость (вследствие тромбоцитопении). Необходимо помнить и о возможном развитии у пациентов агранулоцитоза, который может возникнуть в 0,3-0,6 % случаев, причем его симптомы могут появиться спустя недели-месяцы после начала лечения.
При лечении пропранололом (анаприлин) могут быть сухость во рту и изменение вкуса. Применение дилтиазема (кардил, алтиазем) может сопровождаться следующими проявлениями: сухость во рту, гиперплазия десен (кровоточивость, болезненность, отечность), затруднения глотания, аллергические реакции (гиперемия лица, кожная сыпь, экссудативная эритема), маскообразное лицо, редко тромбоцитопения и агранулоцитоз.
При приеме ГКС возможны повышенная кровоточивость (вследствие тромбоцитопении) и угнетение иммунитета, проявляющееся замедлением заживления ран, снижением устойчивости к инфекциям.
Прием диуретиков часто сопровождается сухостью во рту, а гидрохлортиазида (гипотиазида) еще и развитием сиалоденита.
При использовании пациентом в качестве антигипертензивных препаратов ингибиторов АПФ следует помнить, что возможным осложнением является развитие ангионевротического отека лица, губ, языка. Среди других побочных эффектов у препаратов этой группы отмечаются сухость во рту, нарушение вкусовой чувствительности (периндоприл, моэксиприл, фозиноприл, рамиприл, спираприл, трандолаприл, беназеприл, лизиноприл) стоматит (каптоприл, эналаприл, рамиприл, зофеноприл, спираприл), глоссит (эналаприл, моэксиприл, зофеноприл), гиперплазия десен (каптоприл), повышенная чувствительность или воспаление слизистой оболочки щек (рамиприл).
В челюстно-лицевой хирургии следует учитывать, что длительный прием препаратов этой группы может в редких случаях привести к развитию лейкопении, агранулоцитоза, тромбоцитопении.
Антагонисты рецепторов ангиотензина II также могут вызывать развитие ангионевротического отека лица, губ, языка.