Определение С-пептида.Характерна низкая концентрация C-пептида при выявлении СД I типа (менее 0,2–0,3 нмоль/л; часто менее 0,1 нмоль/л). Концентрация C-пептида зависит от уровня глюкозы в крови (гипергликемия повышает уровень С-пептида, а гипогликемия его снижает).
Исследование антител к глутамат декарбоксилазе и островковым клеткам поджелудочной железы (тест положителен у 70–80% больных к моменту постановки диагноза).
Исследование гликозилированного гемоглобина (HbA1c) - в норме до 6,0%.
Исследование мочи.Определение глюкозы в моче – полученный результат зависит от индивидуального «почечного порога» и представляет собой средний уровень сахара в крови за время после последнего мочеиспускания, а не отражает истинные колебания сахара в крови.
Определение содержания ацетона в моче. Ацетон в моче чаще определяется в том случае, если показатели уровня глюкозы в крови достаточно долго превышали 13,0 ммоль/л или уровень глюкозы в моче составлял 2% и выше, а также при внезапном ухудшении самочувствия, при появлении признаков диабетического кетоацидоза (тошноты, рвоты, запаха ацетона изо рта и др.) и при возникновении других заболеваний. Обнаружение ацетона в моче указывает на опасность развития диабетической комы.
Обследование и динамическое наблюдение за больными СД I типа без осложнений включает:
1. Самоконтроль гликемии (с использованием домашнего глюкометра перед основными приёмами пищи и на ночь, периодический контроль гликемии через 2 часа после еды 3–4 раза в сутки) - всегда ежедневно, 1–2 раза в неделю ночью в 2–3 часа в дебюте заболевания и при декомпенсации ежедневно.
2. Гликозилированный гемоглобин — 1 раз в 3 мес. Гликозилированный гемоглобин - лучший показатель степени компенсации углеводного обмена за последние 6 недель.
3. Биохимический анализ крови (общий белок, холестерин, триглицериды, билирубин, АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин, калий, натрий, кальций) — 1 раз в год.
4. Общий анализ крови и общий анализ мочи — 1 раз в год.
5. Определение микроальбуминурии — 1 раз в год после 5 лет от начала заболевания в постпубертатном периоде, ежегодно с возраста 10–12 лет при начале заболевания в раннем детском возрасте, сразу при постановке диагноза при начале диабета в пубертатном периоде.
5. Контроль АД проводится при каждом посещении врача. При артериальной гипертензии ежедневно.
6. ЭКГ - 1 раз в год.
7. Осмотр офтальмолога (прямая офтальмоскопия с широким зрачком) — 1 раз в год после 5 лет от начала заболевания, при наличии показаний чаще.
8. Осмотр ног — при каждом посещении врача.
9. Консультация невролога по показаниям.
Все женщины репродуктивного периода должны быть информированы о важности планирования беременности. Наступление беременности целесообразно на фоне идеальной компенсации гликемии. Декомпенсация углеводного обмена в первом триместре увеличивает риск развития аномалий плода. Для контрацепции у компенсированных пациенток используются трёхфазные оральные контрацептивы, вагинальные гормональные контрацептивы, внутриматочные спирали.
Диагностика осложнений – см. в разделе « Сахарный диабет II типа».
Дифференциальная диагностика.В первую очередь дифференциальный диагноз проводится между сахарным диабетом I и II типа (см. раздел «Сахарный диабет II типа»). Основные характеристики I и II типов СД представлены в таблице 11.
Таблица 11
Характеристика I и II типов сахарного диабета
| Показатели | I тип | II тип |
| Возраст | детский, юношеский | средний, старший |
| Семейные формы болезни | нечасто | часто |
| Сезонные обострения | осень, зима | нет |
| Фенотип | худые | ожирение |
| Гаплотипы(HLA) | В8, В15, Dw3, Dw4, DRw3, DRw4 | нет связи |
| Возникновение | быстрое | медленное |
| Симптомы | тяжелые | слабые |
| Изменения в моче | глюкоза, ацетон | глюкоза |
| Кетоацидоз | склонны | резистентны |
| Сывороточный инсулин | низкий | повышен |
| Aнтитела к бета-клеткам | имеются | отсутствуют |
| Лечение | инсулин | диета |
| Конкордантность монозиготных близнецов, % | 50% | 100% |
Схожие клинические проявления могут наблюдаться при моногенных формах СД (ранее MODY — Maturity Onset Diabetes of Young, диабет взрослого типа у молодых) и при СД I типа, развившемся у пациентов старше 35–40 лет (ранее LADA — Latent Autoimmune Diabetes of Adult, латентный аутоиммунный диабет взрослых).
В дифференциальной диагностике необходимо учитывать другие эндокринные заболевания (феохромоцитома, полигландулярный аутоиммунный синдром, «стероидный» диабет), протекающие с гипергликемией; заболевания поджелудочной железы (панкреатит); генетические нарушения с инсулинорезистентностью (например, чернеющий акантоз кожи); нарушение толерантности к глюкозе, вызванное химическими веществами и лекарственными препаратами (например, острое отравление салицилатами).
Следует отметить, что повышение уровня глюкозы не является диагностически достоверным признаком сахарного диабета при:
· острых заболеваниях, травмах и хирургических вмешательствах;
· на фоне кратковременного приема препаратов, повышающих уровень гипергликемии (глюкокортикоидных и тиреоидных гормонов, тиазидных диуретиков, бета – адреноблокаторов);
· у больных с циррозом печени.
Требования к формулировке диагноза сахарного диабета– см. раздел «Сахарный диабет II типа».
Лечение. Основная цель лечения больных СД I типа — контроль гликемии (натощак до 6 ммоль/л, через 2 часа после еды до 8 ммоль/л). Критерии компенсации углеводного обмена при СД I типа представлены в таблице 12.
К целям терапии СД также относятся:
· поддержание уровня гликозилированного гемоглобина (до 6,5–7,0%), а у детей не более 7,6%;
· нормализация общего состояния: контроль роста, массы тела, полового созревания, наблюдение за АД (до 130/80 мм рт.ст.), уровнем липидов крови (холестерин ЛПНП до 3 ммоль/л, холестерин ЛПВП более 1,2 ммоль/л, триглицериды до 1,7ммоль/л), контроль функций щитовидной железы.
Таблица 12
Критерии компенсации углеводного обмена при СД I типа
| Гликемия ммоль/л в капиллярной крови | Оптимальный уровень | Удовлетворительный уровень | Неудовлетворительный уровень |
| Натощак (перед едой) | 4,0 – 5,0 | 5,1 – 6,5 | Более 6,5 |
| через 2 часа после еды (пик) | 4,0 – 7,5 | 7,6 – 9,0 | Более 9,0 |
| перед сном | 4,0 – 5,0 | 6,0 – 7,5 | Более 7,5 |
| HbA1c (норма до 6,0) | Менее 6,1 | 6,2 – 7,5 | Более 7,5 |
Показания к госпитализации.
· Дебют СД I типа (для назначения и подбора инсулинотерапии, обучения больного правилам самоконтроля гликемии, режима питания, труда и т.д.).
· Диабетический кетоацидоз (кетонурия, гипергликемия).
· Прекома или кома (кетоацидотическая, гипогликемическая).
· Прогрессирование сосудистых осложнений.
· Неотложные (ургентные) состояния: инфекции, интоксикации, необходимость оперативного вмешательства, гастроэнтериты, обезвоживание. Необходимость госпитализации диктуется возможным быстрым развитием метаболического ацидоза, гипергликемией и нарушениями всасывания инсулина.
Диета. Принципы питания при СД I типа состоят в соблюдении нормокалорийной диеты и подсчёта употребляемых углеводов. Белки составляют 15%, жиры 25–30%, углеводы — до 55% суточного калоража.
Количество жиров с преобладанием полиненасыщенных жирных кислот должно быть не менее 10% от общей калорийности рациона. Следует ограничить употребление в пищу жирного молока, твёрдых растительных жиров и мясных продуктов, богатых жирами, а потребление ненасыщенных жиров и рыбных продуктов — увеличить.
Необходимо ограничение легкоусвояемых углеводов (не более 1/3 с исключением сахарозы и глюкозы). Предпочтение отдаётся сложным углеводам, богатым клетчаткой и другими пищевыми волокнами. Рекомендуется употребление в пищу продуктов, богатых растительной клетчаткой (хлеб из муки грубого помола, овощи, горох, фрукты).
Предпочтительны для употребления в пищу медленно усвояемые углеводы: корнеплоды, картофель и крупы. Хлебные изделия должны быть на основе муки низкого помола, желательно из цельного (неочищенного) зерна.
Необходимо избегать употребления сахарозы. Допускаются лишь небольшие количества (около 10 г) в составе общей калорийности рациона. Фрукты и ягоды можно употреблять в умеренных количествах. От употребления сладких напитков необходимо отказаться.
В пищевом рационе следует ограничить поваренную соль.
Для стандартизации диеты введено понятие «хлебной единицы». Одна «хлебная единица» соответствует 10–12 г углеводов, для её усвоения необходимы 1–2 ЕД инсулина. Любой продукт, содержащий углеводы, можно выразить в «хлебных единицах» (ХЕ). Ориентировочная потребность в сутки составляет для пациентов в зависимости от массы тела и выполняемой физической нагрузки представлена в таблице 13.
Таблица 13
Суточная энергетическая потребность (ХЕ) у больных сахарным диабетом
| Пациенты | ХЕ |
| Лица с дефицитом массы тела, занимающиеся тяжелым физическим трудом | 25 - 30 |
| Лица с нормальным весом, выполняющие работу средней тяжести | 20 – 22 |
| Малоподвижные пациенты с нормальным весом | 15 – 18 |
| Малоподвижные пациенты с умеренно избыточным весом | 12 – 14 |
| Пациенты с избыточным весом | |
| Пациенты с ожирением | 6 – 8 |
Пациенту следует вести дневник с подсчётом количества «хлебных единиц» и указанием гликемии и дозы инсулина.
Физическая активность. Следует помнить, что физическая нагрузка усиливает гипогликемизирующее действие инсулина. Поэтому необходимо корректировать дозу вводимого инсулина с учётом планируемой индивидуальной физической нагрузки. При этом следует учитывать, что:
· риск гипогликемии повышается во время физической нагрузки и в течение 12–40 часов после длительной и/или тяжёлой физической нагрузки;
· при лёгких и умеренных физических нагрузках продолжительностью не более 1 часа необходим дополнительный приём углеводов до и после нагрузки (15 г легкоусвояемых углеводов на каждые 40 мин нагрузок);
· при умеренных физических нагрузках продолжительностью более 1 часа и интенсивном спорте необходимо снижение на 20–50% дозы инсулина, действующего во время и в последующие 6–12 часов.
Концентрацию глюкозы в крови необходимо определять до, во время и после физической нагрузки.
К немедикаментозным рекомендациям относится отказ от курения. Показано, что риск развития микроальбуминурии у курящих пациентов в 2 раза выше.