Основные патогенетические звенья сахарного диабета II типа представлены на схеме 2.
Схема 2
Патогенез сахарного диабета II типа
Снижение чувствительности к инсулину жировой и мышечной ткани. Развитие инсулинорезистентности
↓
Гиперинсулинемия
↓
Повышение аппетита
Рост массы тела
↓
Относительный дефицит инсулина
↓
Эпизоды гипергликемии
↓
Истощение островкового аппарата pancreas
Абсолютный дефицит инсулина
↓
Нарушение метаболизма
Развитие микро – и макроангиопатий
Клиника. Заболевание развивается медленно, нередко бессимптомно и впервые диагностируется во время профилактических осмотров или при обращении к узким специалистам по поводу фурункулеза, пиодермии, эпидермофитии, грибковых заболеваний, зуда в области промежности и половых органов, снижения остроты зрения, изменений тканей пародонта, эректильной дисфункции, болей в нижних конечностях. До момента диагностики заболевание может существовать 4-7 лет и более.
В дебюте заболевания обращают внимание на отсутствие симптомов гипергликемии (у подавляющего числа больных) и склонности к кетоацидозу, проявления атеросклероза, нейропатий и микроангиопатий (ретинопатия, микроальбуминурия). При высоком уровне гликемии отмечаются и классические проявления гипергликемии (полиурия, сухость кожи и слизистых оболочек, жажда).
Заболеванию часто предшествует метаболический синдром (синдром инсулинорезистентности): ожирение, артериальная гипертензия, гиперлипидемия и дислипидемия (высокая концентрация триглицеридов и низкая концентрация холестерина ЛПВП), а также часто гиперурикемия.
Семейный анамнез у пациентов часто отягощён по таким заболеваниям, как СД, артериальная гипертензия и ИБС. У 80-90% пациентов наблюдается избыточная масса тела (ожирение). Отложение подкожного жирового слоя наиболее выражено в области верхней половины туловища (лицо, шея, плечевой пояс, грудная клетка, живот).
С течением времени у пациентов развиваются осложнения (диабетическая ретинопатия, диабетическая нефропатия, диабетическая стопа, диабетическая нейропатия) и усугубляется течение ИБС, ХСН, цереброваскулярных заболеваний. Однако осложнения могут присутствовать и к моменту выявления СД II типа, так у 10-37% больных имеется ретинопатия и у 10% - нефропатия.
Диабетическая нейропатияотносится к характерным клиническим проявлениям СД, может встречаться у 12-70% пациентов. Частота значительно увеличивается через 5 и более лет существования СД независимо от его типа. Диабетическая нейропатия включает несколько клинических синдромов: радикулопатию, мононейропатию, полинейропатию, амиотрофию, вегетативную (автономную) нейропатию и энцефалопатию.
Врачу – стоматологу следует знать, что мононейропатия является следствием поражения отдельных периферических нервов, в том числе и черепномозговых. Характерны спонтанные боли, парезы, нарушения чувствительности, снижение и выпадение сухожильных рефлексов в зоне пораженного нерва. Патологический процесс может повреждать нервные стволы III, V, VI-VIII пар черепномозговых нервов. Поражение тройничного нерва (V пара) проявляется приступами интенсивных болей в одной половине лица. Патология лицевого нерва (VII пара) характеризуется односторонним парезом мышц лица. Мононейропатия выявляется как на фоне длительно существующего сахарного диабета, так и нарушенной толерантности к глюкозе.
Диабетическая нефропатия в настоящее время является ведущей причиной высокой инвалидизации и смертности больных СД. Частота развития диабетической нефропатии достигает 50% у больных СД I типа и 30% у больных СД II типа. Развиваясь медленно и постепенно, диабетическое поражение почек часто остается незамеченным, поскольку клинически на протяжении длительного времени ничем себя не проявляет. И лишь на выраженной (нередко терминальной) стадии патологии почек у пациента появляются жалобы, связанные с интоксикацией организма азотистыми шлаками, однако на этой стадии радикально помочь больному не всегда представляется возможным.
Наиболее ранним критерием развития диабетической нефропатии (до появления протеинурии) является микроальбуминурия(экскреция альбумина с мочой, превышающая допустимые нормальные значения, но не достигающая степени протеинурии). Появление у пациента постоянной микроальбуминурии свидетельствует о скором развитии (в течение ближайших 5-7 лет) выраженной стадии диабетической нефропатии.
Другим ранним маркером диабетической нефропатии является нарушенная внутрипочечная гемодинамика (гиперфильтрация, гиперперфузия почек, внутриклубочковая гипертензия).Гиперфильтрация характеризуется повышением скорости клубочковой фильтрации (СКФ) более 140 мл/мин х 1.73 м. Для определения СКФ используют пробу Реберга-Тареева, основанную на исследовании клиренса эндогенного креатинина за сутки. Гиперперфузия почек характеризуется повышением почечного кровотока. Внутриклубочковая гипертензия (повышение давления крови в капиллярах почечных клубочков) считается основной причиной развития диабетической нефропатии. Однако, измерить внутриклубочковую гипертензию в клинических условиях не представляется возможным.
Лабораторными критериями, характеризующими развитие выраженной стадии диабетической нефропатии, являются протеинурия (часто при отсутствии изменений в осадке мочи), снижение СКФ, нарастание азотемии (креатинина и мочевины сыворотки крови), повышение артериального давления. У 30% больных СД может отмечаться нефротический синдром.
Диабетическая ретинопатия является одной из основных причин слепоты среди населения развитых стран мира. Слепота у больных СД наступает в 25 раз чаще, чем в общей популяции (ВОЗ, 1987 г.). Инвалидность по зрению отмечается более чем у 10% больных СД. Патологические изменения на глазном дне в большинстве случаев возникают через 5-10 лет от начала заболевания.
В настоящее время используется классификация диабетической ретинопатии (E. Kohner, M. Porta) которая выделяет следующие основные формы (стадии) диабетической ретинопатии: непролиферативная ретинопатия, препролиферативная ретинопатия, пролиферативная ретинопатия.
СД ассоциирован с быстрым развитием катаракты, компенсация СД позволяет замедлить процесс помутнения хрусталика.
Синдром диабетической стопыявляется сложным комплексом анатомо-функциональных изменений, который встречается в различной форме у 30-80% больных сахарным диабетом. Ампутации нижних конечностей у данной группы пациентов производятся в 15 раз чаще, чем у остального населения. В патогенезе развития синдрома диабетической стопы ведущее место занимают три основных фактора: нейропатия, поражение артерий нижних конечностей, инфекция.
Исходя из преобладания нейропатических изменений или нарушений периферического кровотока различают две основные клинические формы синдрома диабетической стопы: нейропатическую и ишемическую. Наряду с двумя основными формами поражения нижних конечностей при сахарном диабете также выделяют третью: смешанную (нейро-ишемическую).
Наиболее простым и эффективным методом выявления поражений стопы является осмотр и пальпация стоп и голеней, при этом обращают внимание на цвет конечностей, деформации, отеки, состояние кожи и ногтей, гиперкератозы, язвенные поражения, пульсацию артерий. Неврологическое обследование включает исследование вибрационной, тактильной, температурной чувствительности, определение рефлекса ахиллова сухожилия. Для оценки состояния артериального кровотока производитсяизмерение лодыжечно-плечевого индекса с использованием допплеровского аппарата. Измеряется систолическое давление в артериях ног и плечевой артерии. Ангиография артерий нижних конечностей является наиболее информативным методом исследования, позволяющим оценить уровень стеноза или тромбоза, а также его протяженность.
Диабетическая макроангиопатия. Поражение коронарных, церебральных и периферических сосудов представляет собой основу макрососудистых осложнений сахарного диабета, и во многом определяет прогноз заболевания. Диагностика макрососудистых осложнений СД проводится по общим принципам для этих заболеваний.
Диагностика СД II типа основана прежде всего на определении содержания глюкозы в плазме крови (см. раздел «Сахарный диабет I типа»).
При лабораторных исследованиях при СД II типа выявляется гликемия (обычно не более 10–12 ммоль/л), отсутствует тенденция к метаболическому ацидозу, отмечается повышение уровней триглицеридов и холестерина ЛПНП и снижение уровня холестерина ЛПВП.
К обязательным методам обследования относятся:
· определение уровня гликемии (ежедневно при самоконтроле),
· исследование гликозилированного гемоглобина (HbA1c) 1 раз в 3 месяц.
При отсутствии изменений:
· биохимический анализ крови (общий белок, холестерин, триглицериды, билирубин, АСАТ, АЛАТ, мочевина, креатинин, мочевая кислота, скорость клубочковой фильтрации, ионы калия, натрия, кальция) 1 раз в год;
· общий анализ крови 1 раз в год,
· общий анализ мочи 1 раз в год,
· исследование микроальбуминурии 2 раза в год,
· контроль АД при каждом посещении врача и ежедневно при наличии АГ,
· ЭКГ 1 раз в год,
· осмотр ног и исследование пальпации сосудов стоп при каждом посещении врача,
· осмотр глазного дна (прямая офтальмоскопия с широким зрачком) 1 раз в год.
При отсутствии осложнений рекомендуют ежегодное обследование кардиолога, невролога, окулиста, при необходимости — сосудистого хирурга. При выявлении признаков хронических осложнений СД частота обследований решается индивидуально.
Инструментальные методы исследования проводятся по назначению специалистов для выявления осложнений заболевания. К ним относятся: холтеровское мониторирование (ЭКГ), велоэргометрическая проба, ЭхоКГ, суточное мониторирование АД (по назначению кардиолога), ЭхоЭГ, ультрозвуковая допплерография сосудов головного мозга, КТ или МРТ головного мозга, электронейромиография (по назначению невролога), реовазография и допплерография сосудов нижней конечности (по назначению сосудистого хирурга).
Дифференциальный диагноз -см. раздел «Сахарный диабет I типа».
Развитию сахарного диабета II типа часто предшествует метаболический синдром. Метаболический синдром (МС) характеризуется увеличением массы висцерального жира, снижением чувствительности периферических тканей к инсулину и гиперинсулинемией, которые вызывают нарушения углеводного, липидного, пуринового обменов и АГ.
Основной признак МС центральное (абдоминальное) ожирение при котором объем талии более 80 см у женщин и более 94 см у мужчин.
Дополнительные критерии МС:
· гипергликемия натощак – глюкоза в плазме крови более 6,1 ммоль/л;
· нарушенная толерантность к глюкозе – глюкоза в плазме крови через 2 часа после ТТГ в пределах от 7,8 до 11,1 ммоль/л;
· АГ – АД более 140/90 мм.рт.ст.;
· повышение уровня триглицеридов более 1,7 ммоль/л;
· снижение концентрации ХС ЛВП менее 1,0 ммоль/л у мужчин и 1,2 ммоль/л у женщин;
· повышение содержания ХС ЛНП более 3,0 ммоль/л.
Наличие у пациента центрального (абдоминального) ожирения и 2-х дополнительных критериев служит основанием для диагностики МС.