1. Сахарный диабет
- тип I или II
- вариант течения
- фазу компенсации
2. Диабетические микроангиопатии
- ретинопатия (указать стадию, локализацию)
- нефропатии (указать стадию)
3. Диабетическая полинейропатия
4. Синдром диабетической стопы
5. Диабетические макроангиопатии:
- ИБС (указать форму)
- ХСН (указать стадию и ФК по NYHA)
- цереброваскулярные заболевания
- периферическая ангиопатия (указать стадию)
6. Артериальная гипертензия (указать степень, стадию, риск)
6. Дислипидемия
7. Сопутствующие заболевания
Лечение СД II типа складывается из 4 составляющих: диетотерапии, физических нагрузок, назначения пероральных сахароснижающих ЛС, инсулинотерапии.
Основной целью лечения больных СД II типа является поддержание нормальных значений гликемии. Критерии компенсации углеводного обмена при СД II типа представлены в таблице 16.
Таблица 16
Критерии компенсации углеводного обмена при СД II типа
| Гликемия ммоль/л в капиллярной крови | Низкий риск ангиопатии | Макрососудистый риск | Микрососудистый риск |
| Натощак (перед едой), капиллярная | менее 5,5 | более 5,5 | более 6,0 |
| После еды (пик), капиллярная | менее 7,5 | более 7,5 | более 9,0 |
| Натощак (перед едой), венозная плазма | менее 6,0 | более 6,0 | более 7,0 |
| HbA1c (норма до 6,0) | менее 6,5 | более 6,5 | более 7,5 |
Важно поддержание нормальных значений АД (до 130/85 мм рт.ст.), липидного спектра (холестерин ЛПНП до 3 ммоль/л, холестерин ЛПВП более 1,2 ммоль/л, триглицериды до 1,7 ммоль/л). Желательные значения индекса массы тела менее 25 кг/м2; показатели индекса массы тела 25–27 кг/м2 считаются приемлемыми.
Основные показания к госпитализации при сахарном диабете II типа:
· выраженная декомпенсация углеводного обмена, требующая коррекции лечения и возможного перевода на инсулинотерапию;
· прогрессирование сосудистых осложнений.
См. также показания к госпитализации при сахарном диабете I типа.
К основным причинам, приводящим к декомпенсации СД II типа, относятся:
· недостаточный контроль гликемии, недостаточные информированность и опыт больных;
· нарушения режима питания и дозирования физических нагрузок;
· несоблюдение режима приёма лекарственных препаратов, частые изменения программы лечения;
· сопутствующие эндокринные нарушения (например, гипотиреоз);
· декомпенсация сочетанных хронических заболеваний;
· инфекции;
· сенильные нарушения.
Немедикаментозная терапия. Благоприятный эффект на все метаболические нарушения при СД 2 типа оказывает успешное обучение правильному образу жизни. Главная задача врача - убедить пациента в необходимости изменения образа жизни. Снижение массы тела — не всегда единственная цель. Увеличение физической нагрузки, изменения в режиме и диете также благоприятно влияют на течение заболевания, даже в том случае, если добиться снижения массы тела не удалось.
Диетотерапия. Основные принципы питания при СД II типа: соблюдение нормокалорийной (при ожирении — гипокалорийной) диеты с ограничением насыщенных жиров, холестерина и сокращением приёма легкоусвояемых углеводов (не более 1/3 от всех углеводов).
Диета № 9 является базовой терапией для пациентов с СД II типа. Главная цель диеты - снижение массы тела у пациентов с ожирением. Соблюдение диеты часто приводит к нормализации метаболических нарушений. При избыточной массе тела — низкокалорийная диета (менее 1800 ккал). Ограничивают легкоусвояемые углеводы (сладости, мёд, сладкие напитки).
По количеству калорий (%) рекомендуется следующий состав пищи:
· 50–60% - сложные углеводы (макароны, крупы, картофель, овощи, фрукты);
· менее 10% - насыщенные жиры (молоко, сыр, животный жир);
· менее 10% - полиненасыщенные жиры (маргарин, растительное масло);
· менее 15% - белки (рыба, мясо, птица, яйца, кефир, молоко);
Другие рекомендации: алкоголь не больше 20 г/сут (с учётом калорийности); умеренное потребление сахарозаменителей; при сопутствующей артериальной гипертензии необходимо ограничить потребление поваренной соли до 3 г/сутки.
Физическая активностьусиливает гипогликемизирущее действие инсулина, способствует повышению содержания антиатерогенных ЛПНП и уменьшению массы тела.
Рекомендуется индивидуальный подбор с учётом возраста больного, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний. При концентрации глюкозы в крови пациента более 13–15 ммоль/л физические нагрузки не рекомендованы.
Одним из основных условий является регулярность физических нагрузок (например, ходьба ежедневно 30 мин, плавание по 1 ч 3 раза в неделю).
Вместе с тем, следует помнить, что интенсивные физические нагрузки могут вызвать острое или отсроченное гипогликемическое состояние, поэтому режим нагрузок следует корректировать при самоконтроле гликемии и при необходимости следует корригировать дозы сахароснижающих средств перед нагрузкой.
Медикаментозная терапия. При отсутствии эффекта от диетотерапии и физических нагрузок назначают сахароснижающие лекарственные средства (ЛС).
Пероральные сахароснижающие средства (ПСС). В настоящее время для терапии больных СД II типа имеется широкий арсенал ЛС, способных воздействовать практически на все звенья патогенеза данного заболевания, а в сочетании с диетой, физическими нагрузками, обучением и самоконтролем - обеспечить достижение компенсации углеводного обмена.
Механизмы действия сахароснижающих препаратов различны, но в целом направлены на устранение трех основных метаболических нарушений, приводящих к гипергликемии. Это нарушение секреции инсулина поджелудочной железой (ПЖ), периферическая инсулинорезистентность, избыточная продукция глюкозы печенью. Еще одним механизмом действия является замедление всасывания глюкозы в тонком кишечнике, снижающее постпрандиальную гликемию.
При выборе того или иного препарата важно представлять себе, какой механизм доминирует в развитии СД II типа у данного конкретного больного. У лиц с избыточной массой тела преобладает инсулинорезистентность, а у лиц с нормальной или пониженной массой тела - снижение секреции инсулина. Оба механизма редко существуют в изолированном виде и, как правило, сопутствуют друг другу.
1. Производные сульфанилмочевины относятся к группе секретагогов, т.к. их действие основано на способности стимулировать секрецию инсулина бета-клетками ПЖ, особенно в присутствии глюкозы.
Глибенкламид - сульфаниламидный препарат II-ой генерации, торговые наименования: манинил 1,75мг и 3,5 мг (микронизированные формы); манинил 5мг; глибенкламид 5 мг. Помимо стимулирования синтеза инсулина, глибенкламид повышает чувствительность тканей к инсулину за счет повышения числа инсулиновых рецепторов и их сродства к гормону даже в условиях гиперинсулинемии.
Гликвидон (глюренорм 30 мг) - препарат из группы сульфанилмочевины, назначение которого возможно лицам с умеренно выраженными заболеваниями почек.
Гликлазид (диабетон 80 мг, диабетон МВ 30 мг; глидиаб 30 мг), помимо сахароснижающего действия, оказывает положительное влияние на микроциркуляцию, систему гемостаза, некоторые гематологические показатели и реологические свойства крови.
Глипизид (глибенез 5 мг) в настоящее время представлен двумя основными формами: традиционной и пролонгированной (глибенез ретард). После приема препарата пролонгированного эффективная концентрация в плазме поддерживается в течение 24 часа, что позволяет сократить число приемов препарата до 1 раза в сутки.
Глимепирид в РФ зарегистрирован под торговыми наименованиями амарил (табл. 1, 2, 3, 4 мг), глемаз (4 мг). Продолжительность действия глимепирида - 24 ч. Однократное употребление препарата (утром перед завтраком), обеспечивающее его необходимую концентрацию в течение суток, снижает вероятность пропуска приема лекарства.
2. Бигуаниды.Метформин является единственным бигуанидом, рекомендованным для фармакотерапии больных СД II типа, в РФ зарегистрирован под торговыми наименованиями сиофор (500 и 850 мг), глиформин (250 и 500 мг), метофогамма (500 и 850 мг), формин плива (850 мг), глюкофаж (500, 850 и 1000 мг). Метформин не стимулирует секрецию инсулина бета-клетками поджелудочной железы, уменьшение концентрации глюкозы в крови происходит за счёт угнетения глюконеогенеза в печени.
Основным побочным эффектом метформина является возможность развития лактоацидоза.
3. Инсулиновые сенситайзеры или тиазолидиндионы снижают инсулинорезистентность периферических тканей. В настоящее время в России из группы инсулиновых сенситайзеров применяются препараты пиоглитазон (диаб-норм 15 и 30 мг; актос 15, 30 и 45 мг) и росиглитазон (авандия табл. 2, 4 и 8 мг).
4. Ингибиторы альфа-глюкозидаз - акарбоза (глюкобай табл. 50 и 100 мг) представляют собой псевдотетрасахариды, конкурентно ингибируют кишечные ферменты (альфа-глюкозидазы), участвующие в расщеплении ди-, олиго- и полисахаридов. Вследствие этого замедляется усвояемость углеводов из пищи и поступление глюкозы в кровь. Препарат не оказывает стимулирующего влияния на поджелудочную железу, поэтому при монотерапии акарбозой исключен риск развития гипогликемий, особенно в ночное время.
5. Прандиальные регуляторы гликемии (глиниды илимеглитиниды) - стимулируют секрецию инсулина бета-клетками поджелудочной железы. В настоящее время в России применяются репаглинид (новонорм табл. 0,5; 1 и 2 мг) и натеглинид (старликс 60, 120 и 180 мг).
6. Стимуляторы островкового аппарата поджелудочной железы, селективно ингибирующие фермент дипептидилпептидазу-4. В настоящее время в РФ зарегистрирован препарат вилдаглиптин (галвус).
7. Комбинированные препараты.Современный алгоритм лечения СД II типа предполагает, что в том случае, если на фоне монотерапии в течение 3 месяцев не удается достичь компенсации углеводного обмена, то это является основанием для назначения комбинированного лечения. К комбинированным препаратам относятся: глибомет - содержит метформин (400 мг) и глибенкламид (2,5 мг); глюкованс - содержит глибенкламид (2,5 мг или 5 мг) и метформин (500 мг); авандамет - содержит 500 мг метформина в комбинации с различными дозами розиглитазона (1мг или 2 мг), галвус мет - содержит вилдаглиптин (50 мг) и метформин (850 мг).
Рекомендуемые комбинации ПСС: СМ + бигуаниды, СМ+ тиазолидиндионы, СМ + ингибиторы альфа – глюкозидаз, меглитиниды + бигуаниды, меглитиниды + тиазолидиндионы . Недопустимые комбинации: СМ + СМ (различные препараты), СМ+ меглитиниды.
Таблица 17
Механизм действия ПСС
| Группы препаратов | Механизм действия |
| Производные СМ | Стимуляция секреции инсулина |
| Меглитиниды | Стимуляция секреции инсулина |
| Бигуаниды | Снижение инсулинорезистентности тканей. |
| Тиазолидиндионы | Снижение инсулинрезистентности тканей. |
| Ингибиторы альфа– глюкозидаз | Уменьшение всасывания глюкозы в кишечнике |
Таблица 18
Характеристика доз и кратности приема ПСС
| Препарат | Суточная доза (мг) | Прием в сутки |
| Манинил | 5 - 20 | 1 - 2 раза |
| Диабетон | 80 – 320 | 1 - 2 раза |
| Глюренорм | 30 – 120 | 1 - 3 раза |
| Новонорм | 0,5 - 1,0 | 3 - 4 раза |
| Старликс | 120 – 480 | 3 - 4 раза |
| Сиофор | 550 – 2500 | 2 - 3 раза |
| Актос | 15 – 45 | 1 раз |
| Авандиа | 2 – 8 | 1 - 2 раза |
| Глюкобай | 150 – 300 | 3 раза |
Инсулинотерапия. Длительность течения СД II типа прямо пропорциональна снижению секреторных свойств бета-клеток, поэтому значительной части больных после 7–10-летнего стажа заболевания требуется добавление инсулина. Возможны как монотерапия инсулином, так и комбинированное использование инсулина с различными таблетированными сахароснижающими препаратами.
Показания к инсулинотерапии при СД II типа:
1. Неэффективность диеты и максимальной дозы ПСС: HbA1с более 7,5 %; гликемия натощак более 8,0 ммоль/л; кетоацидоз; применение недопустимых комбинаций ПСС.
2.Необходимость оперативного вмешательства (возможен временный перевод на инсулинотерапию).
Таблица 19
Возможные варианты инсулинотерапии у пациентов с СД II типа
| Варианты инсулинотерапии | Препараты |
| Вариант 1 - Комбинированная терапия | Инсулин + ПСС |
| Вариант 2 - Монотерапия | Инсулин с отменой ПСС |
Применяются те же инсулины различной продолжительности действия, что и для лечения сахарного диабета I типа.