1. Нарушение всасывания витамина В12 часто развивается при отсутствии вырабатываемого в желудке внутреннего фактора (гастромукопротеина), необходимого для его усвоения организмом.
Нарушения всасывания развиваются при целом ряде заболеваний и состояний: атрофический гастрит (наиболее частая причина, особенно у пожилых), рак желудка, операции на желудке (гастрэктомия) и кишечнике (резекция тонкой кишки, наложение кишечных анастомозов с формированием “слепой петли”); энтериты с нарушением всасывания, спру, целиакия, синдром мальабсорбции; панкреатиты с внешнесекреторной недостаточностью; селективный дефект (аутосомно-рецессивный) всасывания в сочетании с протеинурией, проявляющийся в раннем детском возрасте (синдром Имерслунд).
2. Повышенная потребность в витамине В12: инвазия широким лентецом; дивертикулез толстой кишки; повышенное потребление витамина В12 при избыточном бактериальном росте в кишечнике; быстрый рост (у детей); гипертиреоз; хронические заболевания печени (гепатиты, циррозы).
3. Нарушение транспорта витамина В12: дефицит транскобаламина II (аутосомно-рециссивно-наследуемый дефект, проявляющийся в раннем детском возрасте).
4. Неправильный прием некоторых медикаментов (ПАСК, неомицин, метформин).
5. Алиментарная недостаточность (редкая причина), главным образом в детском возрасте, при длительном парентеральном питании без дополнительного введения витаминов, редко при недостаточном содержании витамина в рационе (при соблюдении строго вегетарианской диеты).
Патогенез. Сущность В12 – дефицитной анемии состоит в нарушении образования ДНК, в связи с нехваткой в организме цианокобаламина (витамина В12), что приводит к нарушению кроветворения и развитию неэффективного мегалобластического эритропоэза (в норме существует только у плода) с продукцией нестойких мегалоцитов и макроцитов, появлению в костном мозге мегалобластов, внутрикостномозговому разрушению эритрокариоцитов, снижению количества эритроцитов и гемоглобина, лейкопении, нейтропении и тромбоцитопении, а также к изменению ряда органов и систем (ЖКТ, ЦНС).
Клиническая картина.Тяжесть состояния обусловлена снижением кислородсвязывающей емкости крови и тканевым дефицитом цианокобаламина.
Заболевание развивается постепенно и незаметно. Неспецифические симптомы (одышка, быстрая утомляемость, головокружение, сердцебиение) при В12-дефицитной анемии сочетаются с признаками поражения желудочно-кишечного тракта и нервной системы.
Гастроэнтерологический синдром: воспаленный ярко-красный “лакированный” язык с атрофированными по боковым сторонам сосочками, боль, жжение в кончике языка при приеме острой и кислой пищи, снижение аппетита, боль в животе, запоры, поносы, снижение массы тела.
Неврологический синдром: фуникулярный миелоз – покалывание, онемение пальцев рук и ног и др., парестезии, нарушения вибрационной и глубокой чувствительности, мышечная слабость и атрофия мышц, в тяжелых случаях – арефлексия, параличи нижних конечностей; энцефалопатия – снижение психической активности, расстройства памяти, депрессия, возбуждение, бред.
Характерны легкая желтушность, одутловатость лица, возможен субфебрилитет. Печень и селезенка могут быть несколько увеличены.
Диагностика.Диагноз В12-дефицитной анемии может быть заподозрен на основании данных осмотра и цифр гемоглобина.
При исследовании периферической крови выявляют гиперхромную анемию, преобладание в мазке крови макроцитов, появление эритроцитов с остатками ядер (тельца Жолли, кольца Кебота), ретикулоцитопению.
Содержание эритроцитов снижается в большей степени, чем концентрация гемоглобина, поэтому цветовой показатель, как правило, повышен (среднее содержание гемоглобина в эритроците увеличено). Выраженный анизоцитоз, пойкилоцитоз: диаметр эритроцитов более 16 мкм (в норме до 8 мкм). Шизоциты — маленькие (диаметром 3–4 мкм) эритроциты, часто неправильной формы.
Отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы вправо (появление гиперсегментированных нейтрофилов), лейкопению, тромбоцитопению. Характерна полисегментация ядер нейтрофилов: 4–5 сегментов (в норме 3–4). СОЭ повышена.
Важным диагностическим методом является исследование костного мозга, при котором выявляется мегалобластический эритропоэз. Данное исследование должно проводиться до назначения витамина В12, который часто необоснованно назначают по поводу неясных анемий или различной неврологической симптоматики.
При невозможности выполнить диагностическое исследование костного мозга (например, при отказе пациента) допустимо пробное назначение витамина В12 с последующим обязательным исследованием количества ретикулоцитов через 3–5 дней (не позже). При истинном дефиците витамина В12, под влиянием нескольких инъекций препарата, происходит трансформация мегалобластического кроветворения в нормобластическое, о чем свидетельствует значительное увеличение в периферической крови ретикулоцитов по сравнению с исходным уровнем (ретикулоцитарный криз).
При проведении биохимического исследования может отмечаться повышение уровня сывороточного железа, непрямого билирубина и активности ЛДГ.
Окончательная верификация В12-дефицитного характера анемии может быть осуществлена с помощью исследования концентрации в крови витамина В12, однако данный метод имеет ограниченное использование и в обычной лабораторной практике проводится редко.
Таким образом, основными диагностическими критериями В12-дефицитной анемии являются:
· высокий цветовой показатель;
· макроцитоз, мегалоцитоз;
· эритроциты с остатками ядер (тельца Жолли, кольца Кэбота);
· ретикулоцитопения;
· мегалобластический тип кроветворения в костном мозге;
· гиперсегментация нейтрофилов;
· лейкопения (нейтропения);
· тромбоцитопения;
· повышение содержания железа в сыворотке;
· неврологические нарушения и психические расстройства.