Определение. Тромбоцитопении - заболевания, при которых количество тромбоцитов ниже нормы – 150·109/л. Если количество тромбоцитов превышает 50·109/л, геморрагический диатез наблюдается редко.
Причины тромбоцитопений:
· повышенное разрушение тромбоцитов,
· повышенное потребление тромбоцитов,
· недостаточное образование тромбоцитов.
Наследственные тромбоцитопении. При многих наследственных тромбоцитопениях наблюдается изменение различных функциональных свойств тромбоцитов, что дает основание относить эти болезни к группе тромбоцитопатий. Редко являются истинными, связанными с нарушением активности ферментов гликолиза или цикла Кребса, или нарушением образования тромбопоэтинов.
Приобретенные тромбоцитопении:
· иммунные;
· обусловленные механической травмой тромбоцитов (гемангиомы, спленомегалия и др.);
· угнетение пролиферации клеток костного мозга при химических и радиационных повреждениях, апластических анемиях;
· замещение костного мозга опухолевой тканью;
· соматическая мутация (болезнь Маркиафавы-Микели);
· повышенным потреблением тромбоцитов (ДВС-синдром, тромбозы);
· недостаток витамина В12 и фолиевой кислоты.
Иммунные тромбоцитопенииможно разделить на 4 группы:
· аутоиммунные,
· гетероиммунные,
· трансиммунные и изоиммунные,
· аллоиммунные.
Иммунные тромбоцитопении встречаются наиболее часто, причем у детей чаще гетероиммунные, у взрослых – аутоиммунные.
В зависимости от антител делятся:
· с антителами против антигенов тромбоцитов;
· против антигенов мегакариоцитов;
· против антигенов общего предшественника тромбоцитов, лейкоцитов и эритроцитов.
Аутоиммунные тромбоцитопении.Продолжительность жизни клеток укорачивается до нескольких часов (вместо 7–10 дней). Количество тромбоцитов, образующихся в единицу времени, значительно увеличивается – от 2 до 6 раз, увеличивается также и количество мегакариоцитов. В основе патологического процесса лежит срыв иммунологической толерантности к собственному антигену, генетический дефект функции Т-супрессоров. Морфометрия тромбоцитов: большие размеры, малозернистые, «голубые», пойкилоцитоз.
Содержание эритроцитов и гемоглобина может быть нормальным или наблюдается постгеморрагическая анемия. Количество лейкоцитов либо нормальное, либо повышенное. Часто отмечается эозинофилия. Если отмечается панцитопения (тромбоцитопения, лейкопения и анемия), то антитела образуются к общему предшественнику трех ростков.
Гетероиммунные тромбоцитопении. Антитела вырабатываются против чужого антигена, фиксированного на поверхности тромбоцитов, (лекарства или вируса) или изменяется антигенная структура тромбоцитов, например, под влиянием вирусного воздействия.
Изоиммунные тромбоцитопении. Наблюдаются у новорожденных в связи с несовместимостью по тромбоцитарным антигенам между матерью и ребенком, в отличие от гемолитической анемии может развиться как после первой, так и после второй беременности.
Трансиммунные тромбоцитопении.Аутоантитела матери, страдающей аутоиммунной тромбоцитопенией, проникают через плаценту и вызывают тромбоцитопению у ребенка.
Аллоиммунные тромбоцитопении. Разрушение тромбоцитов связано с несовместимостью по одной из групповых систем крови либо в связи с транфузией реципиенту чужих тромбоцитов при наличии к ним антител; либо в связи с проникновением антител к ребенку матери, предварительно иммунизированной антигеном, отсутствующим у нее, но имеющимся у ребенка.
Болезнь Верльгофа (хроническая иммунопатологическая тромбоцитопеническая пурпура) представляет собой хроническое волнообразно протекающее заболевание - первичный геморрагический диатез, обусловленный количественной и качественной недостаточностью тромбоцитарного звена гемостаза.
В связи с многообразием тромбоцитопенических синдромов, осложняющих различные заболевания, термин «болезнь Верльгофа» утрачивает свое значение.
Характеризуется элиминативной тромбоцитопенией, наличием гигантских тромбоцитов в кровотоке, мегакариоцитозом в костном мозге и обязательным присутствием антитромбоцитарных аутоантител.
Симптомы описаны еще Гиппократом. Болезнь названа по имени немецкого врача П. Верльгофа, описавшего её в 1735 году. Заболевание наиболее часто (в 40 % случаев) является причиной геморрагического синдрома в гематологической практике.
Этиология. Распространенность болезни Верльгофа колеблется от 1 до 13 % на 100 000 человек. Большинство больных — женщины молодого и среднего возраста. К провоцирующим факторам относятся: ОРВИ, детские инфекции (ветряная оспа, корь, краснуха), вакцинация, персистенция вирусов CMV, EBV, парвовирус В19.
Классификация.По течению выделяют острые (продолжающиеся менее 6 месяцев) и хронические формы иммунопатологической тромбоцитопенической пурпуры. Хронические формы подразделяются на варианты:
· с редкими рецидивами;
· с частыми рецидивами;
· непрерывно рецидивирующее течение.
По периоду болезни выделяют обострение (криз), клиническую ремиссию (отсутствие каких-либо проявлений геморрагического синдрома при сохраняющейся тромбоцитопении) и клинико-гематологическую ремиссию.
Клиника. Типично внезапное появление геморрагического синдрома по микроциркуляторному (петехиально – пятнистому) типу у ребенка, который в других отношениях абсолютно здоров. Геморрагический синдром обычно представлен кожными геморрагиями (петехии, пурпура, экхимозы), кровоизлияниями в слизистые оболочки, кровотечениями из слизистых (носовые, десневые, из лунки удаленного зуба, маточные, реже - мелена, гематурия).
При физикальном обследовании другие синдромы поражения (интоксикация, лимфоаденопатия, гепатоспленомегалия) не выявляются.
Лабораторная диагностика. В общем анализе крови тромбоцитопения, признаки анемии и ретикулоцитоз (после кровотечений). Коагуляционные тесты: время кровотечения удлинено, ретракция кровяного сгустка уменьшена, свертываемость крови нормальная. Стернальная пункция: в миелограмме гиперплазия мегакариоцитов, увеличение количества молодых мегакариоцитов.
Лечение. Назначают глюкокортикостероидные гормоны из расчета 1 мг/кг с последующим снижением дозы и постепенной отменой препарата после нормализации количества тромбоцитов. При неэффективности в течение 4-5 месяцев показана спленэктомия. При неэффективности – цитостатики. Дополнительно проводится гемостатическая терапия. При кровотечениях, угрожающих жизни, а также при числе тромбоцитов менее 20 х 109 /л показано введение тромбоцитарной массы.
Тромбоцитопатии - общий термин для обозначения всех нарушений гемостаза, обусловленных качественной неполноценностью или дисфункцией кровяных пластинок. Подразделяются на: наследственные и приобретенные (симптоматические).
Классификация тромбоцитопатий и дисфункций тромбоцитов
(З.С. Баркаган, 1988).