Первыми симптомами при остром лейкозе могут быть язвенный стоматит, геморрагии, профузные кровотечения из слизистой полости рта, лунки удаленного зуба, десны. Слизистая оболочка полости рта анемична, в области мягкого неба, спинки и кончика языка могут быть многочисленные некрозы. В местах неповрежденного эпителия слизистая истончена или отечная. Лимфатический аппарат языка и мягкого неба гиперплазирован. Наблюдается кровоточивость десен при чистке зубов или приеме твердой пищи. Десны гиперплазированы, развивается острый катаральный гингивит, а в дальнейшем – язвенно-некротический гингивостоматит, длительно не поддающийся традиционным методам лечения. В области небных дужек слизистая оболочка изъявляется, возникает геморрагическая ангина. Эпителий красной каймы губ истончен, сух, гиперплазирован. В углах рта «лейкемические» заеды.
При некоторых формах острого лейкоза возможны гиперемия и некроз десневого края, что может сопровождаться секвестрацией альвеолярного гребня. У отдельных пациентов возможен гипертрофический гингивит.
Воспалительные изменения в полости рта могут возникать в результате присоединения вторичной инфекции. Часто развивается кандидоз вследствие вторичного иммунодефицита. Отмечается нарушение вкусовой чувствительности – потеря вкусового восприятия частью грибовидных сосочков.
В полости рта при хронических лейкозах преобладают геморрагические проявления, но менее выраженные, чем при остром лейкозе. Кровоточивость десен возникает, как правило, не спонтанно, а при действии травмирующих факторов – травма, удаление зуба.
Эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки органов и тканей полости рта при хроническом миелолейкозе отмечаются у 1/3 больных. Более глубокие изменения характерны для терминальной стадии, в связи с этим развитие тяжелых некротических поражений слизистой оболочки полости рта рассматривается как неблагоприятный прогностический признак.
Для хронического лимфолейкоза характерны бледность слизистой оболочки полости рта, увеличение регионарных лимфатических узлов, гиперплазия лимфоидного аппарата языка, возможны язвенно-некротические изменения слизистой оболочки.
При эритремии слизистая оболочка полости рта ярко-красного цвета с цианотичным оттенком. Десневые сосочки отечны, увеличены, сильно кровоточат. Выражен симптом Купермана – резкий контраст в окраске мягкого и твердого неба – мягкое небо синюшного цвета, твердое небо бледной окраски. Характерны парестезии. Возможны мелкие кровоизлияния под слизистую оболочку. При длительном течении возможна резорбция альвеолярной кости, приводящая к подвижности зубов.
Под влиянием цитостатической терапии и в терминальной стадии лейкозов развивается агранулоцитоз. Слизистая оболочка особенно в области мягкого неба, передних небных дужек, вестибулярной поверхности губ при агранулоцитозе резко гиперемирована и отечна. На этом фоне, преимущественно в дистальных участках полости рта, могут локализоваться множественные эрозии или афты, покрытые рыхлым серовато-белым налетом. При снятии налета обнажается легко кровоточащая при контакте поверхность. Десневой край отечен, инфильтрирован.
Во фронтальном участке и в области моляров наблюдается некроз слизистой оболочки, захватывающий зубодесневые сосочки и край десны. Процесс усугубляется наличием «капюшонов» в области зубов мудрости, откуда некроз может распространиться на ретромолярные участки, небные миндалины. При осмотре характерно наличие регионального лимфаденита и неприятный запах изо рта.
Применение у ряда пациентов лучевой терапии (например, облучение лимфатических узлов) предполагает возможность развития лучевого стоматита. К начальным симптомам относятся точечные кровоизлияния слизистой оболочки полости рта и болезненность при приеме пищи, сухость во рту, снижение вкусовых ощущений, шероховатый язык. Слизистая оболочка приобретает синюшную окраску, слюна вязкая. Наблюдаются гиперемия и отечность десневого края. Легкое прикосновение вызывает кровотечение. Возможны временные ремиссии с последующим обострением. На слизистой оболочке появляются участки эрозий и изъязвления, изо рта появляется резкий запах.
Поражения твердых тканей зубов – «лучевой кариес» - развивается в первый год после курса лучевой терапии – характеризуется диффузным поражением зубов и типичной локализацией в пришеечной области.
Тактика врача-стоматолога при гемобластозах.
Врач – стоматолог является вторым по значимости специалистом, после гематолога в лечении пациентов с острым лейкозом. Адекватная симптоматическая терапия изменений со стороны органов и тканей полости рта при остром лейкозе оказывает существенное влияние на состояние пациента и повышает комплаентность проводимой химиотерапии.
В стадии ремиссии при оказании стоматологической помощи большое значение придается ликвидации послеэкстракционных кровотечений. Санацию полости рта больных острым лейкозом проводят в период ремиссии и строят по общим принципам. При панцитопении санация полости рта проводится в стационарных условиях с обязательным проведением заместительной терапии.
При ряде хронических лейкозов (хронический лимфолейкоз, эритремия) врач – стоматолог может одним из первых заподозрить наличие у пациента патологии. В этом случае пациента необходимо направить на консультацию к гематологу или терапевту. При проведении стоматологических манипуляций у пациентов с хроническими лейкозами следует помнить о предрасположенности к кровоточивости, повышенном риске кровотечений, наличии у пациента вторичного иммуннодефицитного состояния.
Следует помнить о возможных побочных эффектах лекарственных препаратов, применяемых для лечения гемобластозов. Для ГКС и цитостатических препаратов характерны повышенная кровоточивость (вследствие тромбоцитопении) и угнетение иммунитета, проявляющееся замедлением заживления ран, снижением устойчивости к инфекциям. Терапия цитостатиками часто сопровождается развитием язвенного стоматита и гингивита.
Заболевания крови и кроветворных органов в практике врача-стоматолога занимают одно из важных мест. Врач-стоматолог, зная ранние симптомы проявлений болезней крови в полости рта, может направить пациента на лабораторные исследования (и при наличии в них изменений), первым поставить правильный диагноз и своевременно направить больного к гематологу для дальнейшего обследования и лечения.
Врач-стоматолог практически всегда принимает активное участие в комплексном лечении гематологических больных. В зависимости от заболевания кроветворной системы разрабатывается тактика врача-стоматолога по ведению больных гематологического профиля в сочетании с патологией в полости рта.