Изучение нежелательных реакций лекарственных препаратов проводится с использованием различных методик.
Фармкомпании - производители лекарственных препаратов для изучения эффективности и безопасности лекарств организуют клинические исследования. Несмотря на то, что количество больных, включенных в исследование эффективности и безопасности лекарств, оказывается достаточным для доказательства эффективности препаратов и получения разрешения на медицинское применение, оно, тем не менее, не позволяет выявить весь спектр нежелательных реакций, особенно редких.
На федеральном уровне чаще применяют метод спонтанных сообщений и рецептурный мониторинг, которые нацелены на выявление неожиданных нежелательных реакций, т.е. не указанных в инструкции по медицинскому применению.
Для конкретных лечебно-профилактических учреждений наибольшее практическое значение имеет учет лекарственных осложнений с использованием метода активного мониторинга.
В соответствии с письмом № 291-22/91 Министерства здравоохранения РФ и Департамента государственного контроля качества, эффективности, безопасности лекарственных средств и медицинской техники от 26 июля 2001 года и с требованиями Федерального закона №86-ФЗ от 22.06.98 «О лекарственных средствах», субъекты обращения лекарственных средств обязаны сообщать о всех случаях побочных действий лекарственных средств и особенностях взаимодействия лекарственных средств с другими лекарственными средствами, которые не соответствуют сведениям о лекарственных средствах, содержащимся в инструкциях по их применению.
Рациональная фармакотерапия. Врач перед началом лекарственной терапии должен поставить перед собой вопрос: надо ли использовать лекарственные препараты в лечении конкретного больного? Возможно ли нелекарственными методами лечения (диетой, режимом, ЛФК, физиотерапевтическими процедурами, хирургическим вмешательством) скорректировать имеющуюся у пациента патологию?
При назначении лекарственного препарата врач должен представлять каких изменений в организме следует достичь. Необходимо определить точку приложения фармакодинамического эффекта лекарственного средства и спрогнозировать блокаду / активацию конкретных систем. При этом следует помнить, что большинство функциональных показателей в организме имеет интегральный характер, поэтому важно выделять ведущее звено патогенеза того или иного синдрома и воздействовать на него целенаправленно назначенным препаратом. Затем следует уточнить: совпадает ли механизм действия лекарства с намеченной целью фармакотерапевтического воздействия, а при комбинированной терапии оценить возможную конкуренцию назначенных препаратов (борьба за рецептор, белок переносчик, фермент и т. д.).
Необходимо взвесить соотношение риска развития серьёзных побочных эффектов препарата и риска для больного от неназначения данного лекарственного средства. Путь введения лекарства должен обеспечить его накопление в нужном месте в необходимой концентрации на достаточный срок, а учёт фармакокинетических показателей позволяет оптимально ввести препарат.Необходимо проинформировать пациента о наиболее значимых и часто встречающихся нежелательных лекарственных реакциях.
При приеме пациентом лекарственного препарата необходимо максимально рано оценить простейшие проявления действия лекарственного средства - изменение таких показателей как ЧСС, АД, температуры тела, появление активного диуреза, обезболивающего эффекта и прочих легко определяемых параметров.
При комплексном лечении пациента следует помнить о необходимость тщательного подбора лекарственных препаратов и нецелесообразности и неэффективности одновременного применения большого числа препаратов.
Высокая эффективность современных сильнодействующих медикаментов настолько превышает возможные нежелательные эффекты, что ни один врач не может отказаться от их применения. Достаточно вспомнить какое значение имело открытие антибиотиков, гормонов, транквилизаторов, а это значит, что основную роль в профилактике лекарственной болезни играет высокообразованный врач.
Одним из путей повышения эффективности и безопасности фармакотерапии является внедрение в клиническую практику технологий персонализированной (персонифицированной) медицины. Все пациенты разные, поэтому и тактика применения лекарственных препаратов должна быть разной, а применение технологий, позволяющих индивидуализировать фармакотерапию, будет способствовать ее оптимизации, делая ее максимально эффективной и безопасной, экономически выгодной (снижение затрат на приобретение неэффективных лекарств и коррекция нежелательных лекарственных реакций).
Применение подобных технологий в клинической практике является основой персонализированной медицины. Исходя из того, что генетические особенности пациента более чем на 50% могут определять неадекватный фармакологический ответ, персонализация применения лекарственных препаратов на основе генетических исследований является наиболее перспективным. Ряд фармакогенетических тестов уже рекомендованы FDA для применения в США: выявление полиморфизма гена CYP2C9 для выбора дозы варфарина, выявление полиморфизма генов CYP2D6 и CYP2C19 для выбора антидепрессантов и нейролептиков, а также подбора их доз.
Доказано, что генотипирование проведенное, перед назначением варфарина, позволяет правильно подобрать дозу в диапазоне от 0,5 до 8 мг/сутки, повысить эффективность и безопасность терапии.
Лекарства и пищевые продукты. Существует как минимум 200 лекарственных средств, на действие или токсичность которых влияет пища.
К наиболее известным рекомендациям- предостережениям относятся:
· варфарин взаимодействует с клюквенным соком (опасно для жизни!) и зеленью, эффективность варфарина снижает употребление мороженого, сои, авокадо;
· статины и иммунодепрессанты – пациенты не должны пить грейпфрутовый сок;
· оральные контрацептивы, антидепрессанты, лекарства от ВИЧ-инфекции - нельзя зверобой;
· фторхинолоны и тетрациклины – эффективность снижается при употреблении молочных продуктов.
В разделе «Лекарственная болезнь» шла речь о синтезированных лекарственных препаратах, однако побочные эффекты, порой серьезные, могут возникнуть и при использовании лекарственных растений (фитотерапия) и биологически активных добавок. Например, опасным осложнением некоторых природных продуктов является гепатотоксичность. Последствия употребления таких растений могут быть разными, вплоть до острого и даже молниеносного гепатита, холестаза, стеатоза, веноокклюзионной болезни, хронического гепатита и цирроза. В литературе имеются сообщения об гепатоксической идиосинкразии при приеме эфедры, шлемника, белой омелы, клопогона, пальмы ползучей, гриба комбуча и других. Случаи острого и хронического гепатита описаны даже при применении стандартных растительных слабительных (жостер, сена, семя подорожника). В литературе описаны смертельные исходы, обусловленные применением растения «морозник кавказский» (содержит сердечные гликозиды) в качестве средства для снижения веса.
Потенциально опасными могут быть и другие лечебные мероприятия. Например, в одном систематическом обзоре рассмотрены угрожающие жизни осложнения иглоукалывания. Среди них были отмечены вирусные и бактериальные инфекции (особенно гепатиты В и С, ВИЧ-инфекция, эндокардит, сепсис), травмы (пневмоторакс, тампонада сердца, повреждение спинного мозга).
Мероприятия, направленные на профилактику лекарственной болезни должны проводиться на различных уровнях.
На федеральном уровне необходимо ограничение использования лекарственных препаратов (антибиотиков, гормонов) в животноводстве, птицеводстве; запрещение использования лекарств в качестве консервантов (ацетилсалициловой кислоты при консервировании фруктов, левомицитина при заготовке крови и плазмы, пенициллина для сохранения мяса при перевозках в жаркую погоду).
Фармацевтические компании должны указывать возможные побочные эффекты на инструкции к препарату. Инструкции, прилагаемые к безрецептурным препаратам (ОТС-препаратам) должны быть доступны для пациента. Например, указание в побочных эффектах НПВС для наружного применения, содержащих в составе кетопрофен (фастум гель, быструм гель, кетонал, феброфид, флексен) или диклофенак (вольтарен эмульгель, дикловит, диклоран, диклофенакол), фотосенсибилизации и фотодерматита, должно сопровождаться указанием «не пользоваться препаратом при посещении солярия и не наносить его на открытые участки тела в летнее время».
Провизоры и фармацевты должны четко соблюдать требования о реализации рецептурных препаратов, недопустима и самостоятельная замена назначенного лекарственного препарата без консультации с лечащим врачом пациента, даже в пределах одного МНН.
Пациент должен фиксировать возникающие побочные эффекты, связанные с приемом лекарств, и сообщать о них лечащему врачу. Пациенту необходимо не увлекаться самолечением – не принимать в течение длительного периода времени даже безрецептурные лекарственные препараты без консультации с врачом. Необходимо внимательно изучить прилагаемую к лекарственному препарату инструкцию. Пациенту следует помнить о возможных опасностях, связанных с приемом «безопасных» биологически активных добавок и фитопрепаратов.