| Надходження | Видача | Примітки | ||||||
| дата надход- ження | кількість примірників | серія і номери бланків | дата видачі | прізвище, ім'я, по батькові отримувача, його посада | кількість примірників | серія і номери бланків | підпис про отримання | |
| Додаток 54 до пункту 22.1 Інструкції |
___________________________________________________
(найменування суду)
| ЗАТВЕРДЖУЮ Голова суду ____________________________ (підпис, ініціали, прізвище) "___" _____________ 20__ р. |