Конечные состояния с вяло-апатическим слабоумием и резко выраженными изменениями личности развиваются часто у больных с простой шизофренией. Клиническая картина этих состояний характеризуется преимуществом выраженных шизофренических изменений личности при крайне незначительно выраженной позитивной симптоматике. Последняя чаще представлена в виде рудиментарных и непостоянных кататонических симптомов. Доминирующей является почти полное отсутствие активных побуждений и интересов. Поведение крайне однообразное. Больные вялые, бездействующие, пассивные. Мимика их также бедная, однообразная; иногда наблюдаются усмешки, улыбки без видимых на то причин. Моторика дисгармоничная. Отмечаются манерность движений, потеря пластичности. Речь монотонная, маломодулированная, экспрессия отсутствует. На простые вопросы больные могут отвечать, но в большинстве случаев их высказывания бессмысленные, случайные, не связаны с темой вопроса. Могут проявляться стереотипные автоматизмы, торпидность и замедление мышления, резонерство, паралогичность и т.п. Иногда больных удается вовлечь в простую работу, которую они выполняют без заинтересованности, медленно, нуждаясь в активном стимулировании со стороны для ее продолжения. Иногда у больных наблюдаются эпизоды заторможенности, гримасничания, в других случаях - импульсивность: больные могут неожиданно захохотать, сделать какое-то резкое движение, совершить неожиданный поступок.
Исходные акинетические кататонические и негативистические состояния в отличие от предыдущей группы характеризуются не только глубоким регрессом поведения, но и значительно большей выраженностью продуктивных расстройств с преимуществом акинетических и кататонических нарушений или негативизма. Больные бездействующие, равнодушные, почти не обслуживают себя. Их мимика бедная, взгляд отсутствующий. Обычно наблюдаются тенденция к сохранению однообразной позы, пассивная покорность, частичный или полный мутизм. Почти полная недвижимость временами сменяется однообразными ритмическими покачиваниями туловища, стереотипными движениями конечностей, кататоно-дурашливым возбуждением. При тщательном исследовании, кроме кататонических, выделяются и другие продуктивные расстройства: стереотипные вербальные псевдогаллюцинации; отрывочные, иногда фантастические зрительные галюцинации, бредовые идеи абсурдного содержания. В других случаях на первый план выступают явления негативизма в виде активного противодействия инструкциям. Возможно возбуждение с агрессией в ответ на настойчивые приказы.
Исходные гиперкинетические кататонические состояния развиваются у больных с гебефренной формой шизофрении. Пациенты постоянно находятся в состоянии стереотипного двигательного беспокойства, гримасничают, совершают причудливые движения. Наблюдаются разнообразные двигательные стереотипии, ритуалы. Одни больные ведут себя шаловливо, по-детски, употребляют много уменьшительных слов, другие с помощью гримас и жестов постоянно выражают разные аффекты: страх, любопытство, удивление, смущение и т.п. В ряде случаев наблюдается бессмысленное стремление притронуться к окружающим предметам, людям. При этом стремления к прикосновеньям, как правило, сопровождается симптомами повышенного отвлечения внимания: больные реагируют на любой шум, оборачиваются на звук хлопнувшей двери, рассматривают, кто вошел и т.п. Все описанные выше нарушения обычно непостоянные. Могут наблюдаться мутизм, отказ от пищи, эпизоды кататонического возбуждения. В некоторых случаях на первый план в клинической картине выступает постоянное речевое возбуждение в виде монотонного и невыразительного бормотания, которое возникает без побуждения извне («бормочущее слабоумие»). Не обращая внимание на окружающих или прервав бормотание для ответа, больные монотонно и невыразительно произносят отдельные, не связанные фразы, отрывки предложений, отдельные слова (часто их речь представляет собой вербигерацию лишь отдельных слов).
Исходные галлюцинаторно-бредовые состояния представляют собой сочетание признаков выраженного шизофренического дефекта со стойкой галюцинаторно-бредовой симптоматикой. Как правило, наблюдаются также рудиментарные и непостоянные кататонические расстройства. В одних случаях преобладающими являются отрывистые бредовые идеи величия и преследования, которые имеет фантастическое, часто абсурдное содержание. В других случаях преобладают слуховые псевдогаллюцинации и другие проявления психических автоматизмов. Поведение больных часто не бывает резко возбужденным, и только тщательное исследование позволяет обнаружить продуктивные галлюцинаторно-бредовые расстройства. Со временем они становятся все более фрагментарными. Довольно характерны нарушения мышления: наблюдается полная смысловая разорванность при сохранении правильного грамматического порядка и интонаций — шизофазия. В отличие от других видов исходных состояний у этих больных эмоционально-волевой дефект и изменения личности выражены значительно меньше.
Дифференционная диагностика.Шизофрения отличается большим спектром клинических проявлений, и в ряде случаев ее диагностика представляет большие трудности. Основными диагностическими критериями заболевания являются типичные для шизофрении так называемые негативные расстройства или своеобразные изменения личности больного: обеднение и неадекватность эмоциональных проявлений, апатия, аутизм, нарушение стройности мышления (ментизм, шперунг, резонерство, разорванность). Шизофрении также присущ определенный набор продуктивных синдромов: ощущение вкладывания и отнятия мыслей, эхо мыслей, ощущение открытости мыслей, бред воздействия, кататония, гебефрения и др. Дифференциально-диагностическую оценку шизофрении приходится проводить главным образом в трех направлениях: отмежевывать от органических заболеваний (травм, интоксикаций, инфекций, атрофических процессов, опухолей), аффективных психозов (в частности, маниакально-депрессивного психоза) и от функциональных психогенных расстройств (неврозов, психопатий и реактивных состояний).
Экзогенные психозы начинаются в связи с определенными вредностями (токсичный, инфекционный и другой факторы). Дефект личности, формирующийся при органических заболеваниях, существенным образом отличается от шизофренического. Своеобразностью отличается и продуктивная симптоматика; преобладают реакции экзогенного типа: делирий, галюциноз, астенический синдром - все эти расстройства не характерны для шизофрении.
При аффективных психозах (например, при МДП) изменения личности не развиваются даже при продолжительном течении болезни. Психопатологические проявления исчерпываются главным образом аффективными расстройствами.
При диагностике стойких бредовых расстройств, острых и транзиторных психозов следует учитывать, что в отличие от шизофрении данные заболевания не сопровождаются специфическим шизофреническим дефектом личности, течение этих заболеваний не выявляет прогредиентности. В их клинической картине, за некоторым исключением, отсутствуют признаки, присущие шизофрении (схизис, бредовые идеи воздействия, автоматизм, апатия). Выраженная связь всех проявлений заболевания с предыдущей психотравмующей ситуацией, быстрое обратное развитие психоза вслед за разрешением психотравмирующей ситуации свидетельствуют в пользу реактивного психоза. При отмежевании шизоаффективных психозов от других расстройств, следует ориентироваться на наличие у больных с шизоаффективной патологией психотических приступов, которые проявляются одновременно выраженными эмоциональными расстройствами и галлюцинаторно-бредовыми переживаниями, типичными для шизофрении (псевдогаллюцинациями, идеями воздействия, идеаторным автоматизмом).
Отмежевания шизотипичных расстройств от шизофрении и других психотических расстройств особой трудности не представляет, поскольку им не присущи выраженные расстройства психотического уровня (бред, кататония, псевдогаллюцинации и др.). Симптоматика шизотипичных расстройств более подобна психопатологическим проявлениям неврозов и психопатий. В отличие от вялотекущей шизофрении (шизотипичных расстройств) неврозы являются непрогредиентными психогенными заболеваниями и возникают вследствие длительно существующих внутриличностных конфликтов. Психотравмирующая ситуация в этом случае является условием декомпенсации личностных черт, изначально характерных для пациента, в то время как при вялотекущей шизофрении можно наблюдать преобразование, видоизменение исходных черт личности и нарастание таких типичных для шизофрении черт характера, как безынициативность, монотонность, аутизм, равнодушие, склонность к бесплодному мудрствованию и отрыву от реальности. В отличие от шизотипичных расстройств, психопатии характеризуются стабильностью, их проявления формируются в раннем детстве и стойко сохраняются без существенных изменений на протяжении всего времени.