Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) относится к пограничной психической патологии детского возраста и представляет совокупность симптомов, проявляющихся трудностью концентрации внимания, высокой двигательной активностью, импульсивностью и дефектом волевых свойств на фоне нормального, а иногда высокого интеллекта.
История изучения этого вопроса имеет более чем семидесятилетний опыт, хотя отдельные исследования и описание симптомов, похожих на СДВГ, проводились и раньше. Существенный вклад внесли американские ученые, исследования которых установили, что основной механизм этого синдрома заключается в недостаточности регуляции активного внимания и существенный эффект лечения может быть достигнут применением препаратов группы стимуляторов ЦНС. Существующее представление о первичности раннего повреждения головного мозга привело к появлению термина «минимальная мозговая дисфункция» (ММД), сущность которой заключается в незрелости и дисгармоничности развития отдельных функциональных структур головного мозга, обеспечивающих высшие психические функции, такие как речь, чтение, письмо, счет, внимание, память. Дисфункция, недоразвитие, незрелость, а также локальное поражение отдельных зон коры головного мозга клинически проявляются двигательными нарушениями, нарушениями развития речи, расстройством формирования учебных навыков: дисграфией (расстройства письма), дислексией (расстройства чтения), дискалькулией (расстройства счета). Дальнейшие исследования отечественных и мировых ученых подтвердили точку зрения, что наиболее часто проявляющимися и значимыми симптомами ММД яляются двигательные расстройства в виде гиперактивности и нарушения внимания. Так в 80-е годы был предложен термин «синдром дефицита внимания с гиперактивностью».
Показатели распространенности СДВГ в литературе существенно варьируют: от 2% до 20% среди детей школьного возраста по результатам исследования отечественных и 3%−10% по результатам зарубежных ученых. К подростковому возрасту СДВГ сохраняется у половины страдающих этим расстройством школьников; в некоторых случаях симптомы СДВГ сохраняются и в зрелом возрасте. У мальчиков СДВГ встречается в 2-3 раза чаще, чем у девочек.
Этиология СДВГ до настоящего времени изучена недостаточно. Среди множества факторов, имеющих значение в развитии СДВГ, ведущим считается наличие органического поражения головного мозга как следствие перинатальной патологии (вирусное поражение эмбриона или плода, асфиксия, плодный алкогольный синдром и другие интоксикации) и патология раннего детского возраста (черепно-мозговые травмы, интоксикации, инфекции, особенно церебральные). Особую роль играют семейный и психосоциальный факторы: наследственная предрасположенность к сомато-неврологической и психической патологии, злоупотребление родителей психоактивными веществами (алкоголь, наркотики и другие токсические препараты), неблагоприятный моральный климат в семье, низкое социальное и материальное положение семьи, скученность.
В последнее время в литературе появляется все больше сообщений о генетической детерминированности СДВГ. Мутации происходят в генах, регулирующих дофаминовый обмен, что подтверждается результативностью лечения дефицита внимания и гиперактивности препаратами дофаминового ряда. Отдельные ученые высказывают мнение о нарушении не только дофаминового обмена, но и обмена серотонина и норадреналина. Именно недостаток норадреналина вызывает нарушение активации ретикулярной формации, функция которой заключается в поддержании внимания и памяти, обеспечении обработки поступающих стимулов, интеграции процесса обучения. Невозможность выполнения ретикулярной формацией активирующей функции осложняет переработку поступающих в головной мозг ребенка различных стимулов (слуховых, зрительных, эмоциональных). Избыток поступающей информации и невозможность своевременной ее обработки вызывает у ребенка отрицательные эмоциональные реакции в виде раздражительности, агрессивности и приводит к двигательному беспокойству. К тому же дисфункция активирующих систем ретикулярной формации углубляет обменные нарушения медиаторов в головном мозге.
Кроме несостоятельности ретикулярной формации важную роль в патогенезе СДВГ играют поражения префронтальных зон лобных долей коры головного мозга и подкорковых ядер. Это подтверждено клиническими и инструментальными исследованиями: дети с СДВГ по своим клиническим проявлениям во многом напоминают взрослых больных с синдромом лобной доли; при томографическом исследовании у больных с синдромом дефицита внимания наблюдается нарушение гемодинамики с обеднением кровоснабжения префронтальных зон коры головного мозга.
Клинические проявления синдрома обычно становятся заметными в раннем детском возрасте − в 3-5 лет. Иногда ретроспективно родители отмечают повышенную возбудимость, беспокойство и нарушения сна у детей на первом году жизни. В дальнейшем наиболее примечательными становятся такие симптомы как неспособность к сосредоточению, высокая отвлекаемость и двигательная импульсивность.
В связи со сложностью переработки внешних и внутренних стимулов такие дети, обычно, не откликаются на требования родителей и создают впечатление «непослушных». Иногда неспособность своевременного реагирования и выполнения требований порождает агрессивное поведение сначала со стороны ребенка, а затем − со стороны взрослых. Окончательно становится понятно о наличии у ребенка синдрома дефицита внимания с гиперактивностью в начале его обучения в школе, то есть в 6-7 лет, когда к нему начинают предъявлять обычные для этого возраста требования: соблюдение дисциплины во время урока, выполнение школьных заданий, внимательное отношение к объяснениям учителя. Ближе к подростковому возрасту определяющими становятся поведенческие нарушения, что соответствует диагностической рубрике в МКБ-10 − Гиперкинетическое расстройство поведения.
СДВГ имеет три варианта клинических проявлений:
− синдром дефицита внимания с гиперактивностью;
− синдром дефицита внимания без гиперактивности;
− синдром гиперактивности без дефицита внимания ;
Наиболее выраженные клинические проявления синдрома дефицита внимания с гиперактивностью наблюдаются в школьном возрасте. Невнимательность, гиперактивность и импульсивность − основные проявления СДВГ.
Дети с СДВГ плохо осваивают чтение, письмо и счет; при выполнении задания делают много ошибок или не справляются вовсе, не слушают объяснения, перебивают учителя, отвлекают сверстников от выполнения задания, устраивают потасовки. Такие дети не обращают внимание на замечания учителя и других взрослых; беспокойно и шумно ведут себя не только на уроках, но и в школе в целом и за ее пределами; легко вступают в конфликты со взрослыми и сверстниками, проявляют агрессию. Преднамеренность их агрессивных действий, как правило, отсутствует; импульсивность и нетерпеливость порождают непредсказуемость их поведения; неспособность оценить последствия своего поведения иногда приводит к противоправным действиям. Отсутствие чувства страха и безрассудство часто приводят к несчастным случаям и травмированию детей. У детей с СДВГ возникают большие сложности адаптации в коллективе и в обществе.