Неврозы навязчивых состояний – это общее название неврозов, проявляющихся навязчивыми страхами (фобиями), навязчивыми мыслями (обсессиями), навязчивыми действиями, тревогой.
В МКБ-10 различные проявления невроза навязчивых состояний кодируется различными знаками: фобические и тревожные расстройства –F 40; агорафобия – F 40.0 (без панических расстройств – F 40.00; с паническими расстройствами – F 40.01); социальные фобии – F 40.1; специфические (изолированные) фобии – F 40.2; другие тревожные расстройства – F 41; обсессивно-компульсивные расстройства – F 42.
В отечественной психиатрии эти состояния традиционно описываются как отдельная форма невроза, т.к. они связаны общим этиологическим фактором (психическая травма), возникают у людей со схожими личностными особенностями симптомы болезни редко встречаются изолировано и сопровождаются характерными для всех неврозов вегетативными расстройствами. Отдельные проявления этого невроза нередко встречаются у пациентов, которые лечатся у врачей общемедицинской практики. Так, распространенность тревожно-фобических расстройств достигает 10-20% в общемедицинской сети, в популяции они встречаются в 5 % случаев. Обсессивно-компульсивные расстройства в популяции встречаются в 1,5-2% случаев, а в практике психиатров до 1% от всех больных.
Проявлению симптомов невроза навязчивых состояний предшествует психическая травма, которая определяет содержание ведущего нарушения. Так, у пациентки, оказавшейся в толпе людей при выходе из метро, появились неприятные ощущения в сердце и страх, что оно может остановиться, в дальнейшем развивается агорофобия.
В начальной стадии болезни самыми частыми является паническое расстройство, определяющее дебют заболевания. Это неожиданно возникающие и быстро нарастающие вегетативные нарушения (ощущения удушья, стестнение в груди, головокружение, сердцебиение, потливость), сопровождающие страхом потери сознания, сумашествия, смерти. Это состояние может продолжаться до 20-30 мин. Вслед за паническими атаками развивается навязчивый страх - фобия, наиболее частыми явлениями агарофобии, социофобии, ипохонрические фобии.
Агорафобия – боязнь открытых пространств, транспорта, толпы. Провоцируется нарушение поездкой в метро, пребыванием в магазине, толпе, в лифте, в самолете, в театре, кинозале и т.д. Страх сопровождается вегетативными симптомами (сухость во рту, тахикардия, профузный пот, тремор), торако – абдоминальными симптомами (одышка, удушье, боли в груди, тошнота, дискомфорт в желудочно-кишечном тракте), психическими симптомами (дереализация, деперсонализация, страх потерять над собой контроль). Больные стараются избегать ситуаций, когда они могут остаться без сопровождения близкого человека в местах, откуда им трудно выйти самостоятельно. Некоторые пациенты не выходят из дому, боясь повторений приступов страха, это нарушает их жизненный стереотип и социальную адаптацию, иногда они отказываются от любой деятельности вне дома.
Социальные фобии – страх оказаться в центре внимания, появление замешательства и стыда в присутствии окружающих. Социальные фобии манифестируют обычно в подростковом и юношеском возрасте и провоцируются особыми ситуациями в школе – это ответ у доски, экзамен; необходимость выступать на сцене, а также необходимость контактировать с учителями, воспитателями, лицами противоположного пола. Общение с близкими страха не вызывает. Больные бояться ситуаций, когда или нужно совершить какое-либо действие в присутствии посторонних, предполагается отрицательная оценка этих действий. Они стараются не посещать вечеринки, боятся говорить, есть, писать, пользоваться общественным туалетом в присутствии посторонних. Пациенты опасаются, что окружающие заметят этот страх и будут насмехаться над ними. При этом отношение к страху всегда критическое, но избавиться от него не могут, что приводит к заниженной самооценке. Социальные фобии часто сопровождаются другими психическими расстройствами: тревогой, другими фобиями, аффективной патологией, алкоголизмом, расстройством пищевого поведения.
Выделяют две группы социальных фобий: изолированные и генерализованные. Изолированные социальные фобии – это страх невыполнения на людях привычных действий и избегание конкретных ситуаций. Затруднений общения вне этих ситуаций не возникает. Одной из форм изолированной социальной фобии является страх покраснеть, проявить неловкость, замешательство в общении (эрейтофобия). Опасаясь, что окружающие заметят это, пациенты на людях застенчивы, часто смущаются. При генерализованных социальных фобиях, наряду со страхом, появляются идеи малоценности, отношения. Эти нарушения чаще всего возникают при синдроме скоптофобии – боязнь казаться смешным, обнаружить на людях свою ущербность. Больные испытывают чувство стыда, которое не обусловлено реальными фактами, но определяет их поведение (избегание контактов с людьми).
Ипохондрические фобии (нозофобии) – навязчивый страх тяжелого заболевания. Чаще всего наблюдаются кардио-, канцеро-, сифило-, СПИДО- , инсультофобии. Эти больные нередко обращают к различным врачам, требуя обследования. Усилия больных направлены на ликвидацию условий возникновения страха и панических атак. Они разрабатывают комплекс охранительных и приспособительных мер: переезд в экологически чистый район, смена работы. Формируются определенные ипохондрические установки: ограничение контактов, щадящий образ жизни, отказы от некоторых видов деятельности.
Специфические (изолированные) фобии – фобии ограничены строго определенной ситуацией: находиться рядом с каким-то животным, высоты, грозы, тошноты, стоматологических манипуляций. Соприкосновение с предметом страха вызывает тревогу, поэтому для этих больных характерно избегание фобических ситуаций или объекта.
Кроме навязчивых страхов, при неврозе навязчивости наблюдаются обсессии (навязчиве мысли) и импульсии (навязчивые действия).
Навязчивые мысли возникают помимо воли больного, воспринимаються им как чуждые, абсурдные, он пытается им противостоять. Обсессии чаще бывают в виде сомнений, контрастных навязчивостей, навязчивого страха загрязнения.
При навязчивых сомнениях больных преследуют мысли о правильности принятых решений и действий. Пациенты постоянно пытаются вспомнить закрыли ли они дверь, выключили ли газ, электричество, закручены ли водопроводные краны. Эти сомнения преследуют больного при выполнении служебных обязанностей: правильно ли он оформил бумаги, выполнил распоряжения начальника, записал номер телефона и т.д. Эта неуверенность заставляет тратить много времени на переверки. Навязчивая медлительность является тяжелым препятствием любой повседневной деятельности, растягивая на часы самые простые действия: одевание, прием пищи, бритье. Часто наблюдаются навязчивый счет, повторения, педантизм, повышенная тщательность, развиваются различные ритуалы счета, «хороших» и «плохих» чисел. Чрезвычайно неприятными являются контрастные навязчивости, когда у больных появляется непреодолимое влечение совершить действие или произнести фразу, противоречащую их собственным установкам и общепринятой морали. Например, произносить нецензурные слова, нанести увечье своим близким, детям. Эти мысли вызывают страх потери контроля над собой и возможного совершения опасных для других и для самого себя действий. Больные просят близких прятать ножи, вилки, топоры. Навязчивые мысли сопровождаются чувством чуждости, яркой аффективной насыщенностью, они чужды содержанию мыслей и сочетаются с навязчивыми влечениями и действиями. Нередко у больных бывают навязчивые мысли и страх загрязнения – мизофобия. Они боятся загрязнения пылью, мочой, землей, нечистотами, а также проникновение в организм ядовитых веществ, микроорганизмов. Чтобы избежать этого, больные тщательно соблюдают личную гигиену: часто моют руки, меняют белье, делают ежедневно уборку в квартире, тщательно обрабатывают пищевые продукты. Больные прибегают к различным способам защиты, некоторые редко покидают пределы своей квартиры, не допускают к себе даже родственников, боясь соприкосновения с грязью или ядовитыми веществами. Навязчивые сомнения сопровождаются частой проверкой своих действий.
Навязчивые действия почти не встречаются изолировано. Они иногда бывают в виде изолированных, моносимптомных двигательных расстройств, чаще – тиков. Больные трясут головой, двигают руками, моргают глазами. В зависимости от структурных особенностей обсессивного синдрома выделяют категории: F42.0 – навязчивые мысли, умственная жвачка; F42.1 – преимущественно компульсивные действия, обсессивные ритуалы; F42.1 - смешанные навязчивые мысли и действия.
Невроз навязчивости протекает хронически. Редко наблюдается выздоровление. В случаях мономорфных проявлений может быть длительная стабилизация, при этом постепенно происходит редукция психопатологических симптомов и социальная реадаптация.
Наиболее резистентны к терапии являются фобии заражения, загрязнения, острых предметов, контрастные обсессии, многочисленные ритуалы. У этих больных часты рецидивы болезненных проявлений и есть риск формирования резидуальных расстройств.
В МКБ-10 выделяются в отдельную группу «другие тревожные расстройства» F41.
Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревога) – F41.0 Панические приступы протекают также как и при агорафобии. Быстро формируется страх ожидания повторных приступов, которые больные пытаются скрыть. Приступы панические часто возникают спонтанно вне связи с ситуациями опасными или угрожающими жизни. Тревога появляется внезапно, достигает максимума за несколько минут, сопровождается вегетативными расстройствами. Если в течение месяца наблюдается 4 приступа, то это паническое расстройство средней тяжести – F41.00, если до 4-х приступов в неделю, то это тяжелое паническое расстройство - F41.01
Генерализованное тревожное расстройство F41.1 Часто сочетается с другими невротическими состояниями. Наблюдается в 2-5% в популяции, у женщин в 2 раза чаще, чем у мужчин.
Клинически расстройство проявляется стойкой тревогой, нередко бессодержательной, сопровождающейся чувством внутреннего напряжения и вегетативными симптомами, интенсивность которых меньше, чем при паническом расстройстве. Больные испытывают внутреннюю дрожь, они боязливы, во всех делах предусматривают худший исход. Пациенты нетерпеливы, раздражительны, суетливы. Они обычно не расценивают болезненные симптомы как психические, поэтому к психиатру обращаются редко, большая их часть ищут помощи у врачей-интернистов.
Смешанное тревожное и депрессивное расстройство F41.2 . Состояния, при которых депрессивный и тревожный компоненты выражены недостаточно и ни один из них не доминирует над другим. Эти нарушения сопровождаются вегетативными расстройствами и возникают в психогенных ситуациях.