Дата____________
Наименование больницы________________________________________________
Отделение:_______________________________________________ Палата №___
ФИО: _____________________________________________________________
Возраст :_______________
Масса тела :____________
Диагноз:____________________________________________________________
| Время | Потреблено жидкости (1 и 3 блюдо, вода) | Объем жидкости в мл | Введено в/в капельно | Овощи и фрукты по весу (100 г = 100 мл) | Время мочеиспускания | Выделено мочи в мл. |
| 9.00 | завтрак | 250,0 | 10.40 | 220,0 | ||
| 10.00 | 400,0 | 12.00 | 180,0 | |||
| 14.00 | обед | 350,0 | 17.00 | 150,0 | ||
| 16.00 | полдник | 100,0 | 20.00 | 200,0 | ||
| 18.00 | ужин | 200,0 | 3.00 | 170,0 | ||
| 21.00 | Перед сном | 200,0 | 6.00 | 150,0 | ||
| итог | 1000,0 | 400,0 | 100,0 | 1070,0 | ||
| Всего | 1500,0 | 1070,0 |