на получение медикаментов
Для ______________________________________________________отделения
Через_____________________________________________________________
| № | Наименование | Единицы учета | Коли- чество | Фактически отпущено | ||
| Количество | цена | сумма | ||||
| 1. | Analgini 0,5 | конв. | ||||
Круглая печать ЛПУ
Главный врач________________________ Заведующий отделением__________________
(подпись) (подпись)
Товар на сумму руб.______________________________ Получил_______________________
(прописью) (подпись)
В том числе количества наименований_____________ по требованию № _______
Получил ____________
Выдал_______________