Отравление М-холиноблокирующими средствами

Отравление М-холиноблокирующими средствами может возникать как в случае применения высоких доз собственно М-холиноблокаторов, так и при использовании других лекарственных средств, в спектр активности которых входит холинолитический эффект - противопаркинсонические средства, антигистаминные средства, антидепрессанты. Иногда причиной отравления может быть употребление растений семейства пасленовых (красавки, белены, дурамана и др.).

Следует отметить, что несмотря на причисление атропина к списку особо ядовитых лекарственных средств (venena) он имеет широкий терапевтический индекс и величина LD у человека точно не определена. Для одних пациентов летальная доза атропина составляет около 100 мг, но ряд людей может переносить введение до 400 мг атропина.

В клинической картине отравления различают 2 стадии:

I стадия возбуждения. Проявляется сочетанием 4 синдромов[8]:

[ Нейротоксического: галлюцинации, бред, судороги, одышка.

[ Антисекреторного: прекращается секреция слюнных и слизистых желез верхних отделов дыхательных путей, возникает сухость во рту, нарушается жевание и глотание, появляется першение в горле, пропадает голос (афония). Выключение секреции потовых желез приводит к тому, что теплоотдача путем испарения пота прекращается, температура тела повышается до 41-43°С. Одновременно расширяются кожные сосуды, чтобы скомпенсировать отдачу тепла путем излучения – возникает гиперемия кожи лица, шеи, рук и груди. На коже может появляться скарлатиноподобная сыпь.

[ Атонического: происходит резкое снижение тонуса гладких мышц всех внутренних органов и мышц глаза. Появляется мидриаз, сопровождающийся полной утратой реакции зрачка на свет, фотофобией, нарушается острота зрения (паралич аккомодации), возникает задержка мочеиспускания и дефекации.

[ Кардиального: блокада вагусных влияний на миокард приводит к развитию тахикардии (до 120-160 ударов в минуту) и гипертензии (160/100 мм рт. ст.)

II стадия угнетения. Характеризуется развитием амнезии, комы, выключением рефлексов, параличом дыхательного центра на фоне сохранения симптомов блокады М-холинорецепторов.

Помощь при отравлении. Следует помнить, что М-холиноблокирующие средства снижают моторную функцию желудочно-кишечного тракта, поэтому при пероральном введении яда промывание желудка дает эффект даже через 2-3 часа после его приема (часть токсического вещества остается в желудке). Промывание желудка проводят взвесью активированного угля из расчета 1,0 г угля на килограмм веса. Промывание перманганатом калия менее эффективно, т.к. часть М-холиноблокаторов (например, атропин) не подвергаются окислению и не инактивируются под влиянием перманганата.

Специфическими антидотами при отравлении М-холиноблокаторами являются антихолинэстеразные средства. Физостигмин вводят внутримышечно или внутривенно в дозе 0,5 мг, а затем через 10 мин еще 1,0-1,5 мг. При необходимости инъекции повторяют еще дважды с интервалами 30-40 мин в дозе 1,0-2,0 мг.

Применение М-холиномиметиков для лечения интоксикации неэффективно, т.к. их сродство к рецепторам значительно ниже, чем у большинства М-холиноблокаторов и он не способны вытеснять холиноблокатор из связи с рецептором.

Основой терапии является применение симптоматических средств и ИВЛ до выхода пациента из критического состояния.

Ганглиоблокирующие средства (Н_Н-холиноблокаторы)

Ганглиоблокирующими средствами называют вещества, которые предупреждают влияние ацетилхолина на Н_Н-холинорецепторов вегетативных ганглиев и нарушают передачу импульсов с преганглионарных симпатических и парасимпатических нервов на постганглионарные нервы.

Гексаметония бензосульфонат (Hexametonium benzosulfonas, Benzohexonium) Является симметричным четвертичным бис-аммонийным соединением. Расстояние между его катионными головками составляет 6 атомов углерода (»0,6-0,7 нм). Такая структура необходимое условие для обеспечения блокады Н_Н-типа холинорецепторов. Если расстояние между катионными центрами увеличивается до 10 атомов углерода (»1,0-1,1 нм), то соединение начинает блокировать Н_М-рецепторы скелетных мышц.

МД: Гексаметоний связывается с натриевыми каналами 2 соседних Н_Н-холинорецепторов и блокирует их. Активный центр Н_Н-холинорецептора остается свободным, т.е. ацетилхолин способен связываться с рецептором, но открытия канала при этом не происходит. Следовательно, действие гексаметония не может быть полностью устранено назначением ацетилхолина, Н_Н-холиномиметиков или антихолинэстеразных средств.

Схема 5. Механизм денервирующего действия ганглиоблокаторов на органы. ПСНС – парасимпатическая нервная система, СНС – симпатическая нервная система, NA – норадреналин, A – адреналин, Ach – ацетилхолин. Ганглиоблокаторы выключают работу Н_Н-холинорецепторов в ганглиях парасимпатической и симпатической систем, а также надпочечниковые рецепторы.

Под влиянием гексаметония происходит блокада Н_Н-холинорецепторов вегетативных ганглиев (симпатических и парасимпатических), мозгового слоя надпочечников и каротидных клубочков.

ФК: Гексаметоний является ионизированным соединением, поэтому его абсорбция из ЖКТ очень плохая и непредсказуемая. Даже при парентеральном введении гексаметоний практически не проникает через ГЭБ и, поэтому, не оказывает центрального действия.

ФЭ: Ганглиоблокаторы (и гексаметоний в том числе) вызывают фармакологическую денервацию тканей, т.к. одновременно блокируют передачу импульсов по симпатическому и парасимпатическому отделам вегетативной нервной системы. Однако, конечный фармакологический эффект зависит от преобладающего тонуса вегетативной нервной системы в каждом из органов: в первую очередь ганглиоблокаторы угнетают функцию того отдела автономной нервной системы, тонус которого выше (см. таблицу).