| Пасив | Код рядка | На початок звітного періоду | На кінець звітного періоду |
| І. ВЛАСНИЙ КАПІТАЛ | |||
| Статутний капітал | |||
| Пайовий капітал | |||
| Додатковий вкладений капітал | |||
| Інший додатковий капітал | |||
| Резервний капітал | |||
| Нерозподілений прибуток (непокритий збиток) | |||
| Неоплачений капітал | ( ) | ( ) | |
| Вилучений капітал | ( ) | ( ) | |
| Усього за розділом І | |||
| II. ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ НАСТУПНИХ ВИТРАТ 1 ПЛАТЕЖІВ | |||
| Забезпечення виплат персоналу | |||
| Інші забезпечення | |||
| Цільове фінансування | |||
| Усього за розділом II | |||
| III. ДОВГОСТРОКОВІ ЗОБОВ'ЯЗАННЯ | |||
| Довгострокові кредити банків | |||
| Інші довгострокові фінансові зобов'язання | |||
| Відстрочені податкові зобов'язання | |||
| Інші довгострокові зобов'язання | |||
| Усього за розділом III | |||
| IV. ПОТОЧНІ ЗОБОВ'ЯЗАННЯ | |||
| Короткострокові кредити банків | |||
| Поточна заборгованість за довгостроковими зобов'язаннями | |||
| Векселі видані | |||
| Кредиторська заборгованість за товари, роботи, послуги | |||
| Поточні зобов'язання за розрахунками: | |||
| з одержаних авансів | |||
| з бюджетом | |||
| з позабюджетних платежів | |||
| зі страхування | |||
| з оплати праці | | | ||
| з учасниками | |||
| із внутрішніх розрахунків | |||
| Інші поточні зобов'язання | |||
| Усього за розділом IV | |||
| V. Доходи майбутніх періодів | |||
| Баланс |
Керівник __________________________________
(підпис)
Головний бухгалтер __________________________________
(підпис)