Психотерапия – это комплексное лечебное воздействие психическими средствами на психику больного, а через неё на весь его организм в целях устранения болезненных симптомов и изменения отношения к себе, своему состоянию и окружающей среде.
К психическим средствам относится речь (но и молчание), эмоции и эмоциональные отношения, мимика, различные виды научения, манипуляции в окружающей среде.
С античных времен до нашего времени значение ПТ в деле врачевания подчеркивает крылатое выражение: «нож, трава и слово – три кита на которых стоит медицина».
Замечательно и выражение Галена: «Terapia est in verbis herbis et lapidibus» – лечение в словах, травах и минералах.
Становление ПТ как научно обоснованной системы – относится к 20 веку.
ПТ – является лечебной медицинской дисциплиной, но ПТ методы в настоящее время широко применяются для решения психогигиенических, психопрофилактических задач – и тем самым ПТ приобретает интердисциплинарный характер.
Выделяется 4 основных модели ПТ (Leder S.,1973):
1.ПТ – как метод лечения, влияющий на состояние и функционирование организма в сфере психических и соматических функций (медицинская модель ПТ).
2.ПТ – как метод приводящий в действие процесс научения (психологическая модель).
3.ПТ – как метод манипулирования, носящий характер инструмента и служащий целям общественного контроля (социологическая модель).
4.ПТ – как комплекс явлений происходящих в ходе взаимодействия между людьми (философская модель ПТ).
ЦЕЛИ И МЕТОДЫ ПСИХОТЕРАПИИ.
Несмотря на различия в теориях, целях и процедурах, психологическое лечение сводится к тому, что один человек пытается помочь другому.
Все методы лечения (не только ПТ, но и терапевтические, хирургические и др.) имеют общие черты (Frank J.,1978):
Человек, который страдает – это клиент или пациент.
Человек, который, благодаря обучению или опыту воспринимается как способный оказывать помощь – терапевт.
Для объяснения проблем пациента – используется теория ( в мед. – инфекционный фактор, биологические процессы; в психологии – психодинамика, принципы научения и др.; в примитивных культурах – факторы проклятия, одержимости злыми духами.
Между терапевтом и клиентом существует специальное социальное отношение, которое помогает облегчить проблемы клиента – клиент верит, что методы используемые терапевтом помогут ему, у него возникает мотивация к работе над решением проблем. Отношение – фактор характерный для всех форм лечения (в медицине – улучшение связывается с действием лекарств или выполненной операцией – но эффективность частично зависит и от ожиданий пациента, его веры в лечение. В магическом или религиозном – более важным является позитивное отношение и ожидание, а не сами процедуры.
Между этими полюсами – медициной и магическим лечением – располагаются психологические методы.
Цель ПТ – состоит в помощи пациентам в изменении своего мышления и поведения таким образом, чтобы стать более счастливыми и продуктивными.
Это достигается решением следующих задач:
1.необходимо помочь пациенту лучше понять свои проблемы;
2.устранить эмоциональный дискомфорт;
3.стимулировать свободное выражение чувств;
4.дать пациенту новые идеи и информацию о том как решать проблемы;
5.помочь пациенту в применении новых способов мышления и поведения за пределами терапевтической ситуации.
В рамках медицинской модели ПТ её подразделяют на:
1. Общую ПТ и 2. Частную ПТ.
Общая ПТ – это весь комплекс психических факторов воздействия на больного с любым заболеванием.
Он направлен на:
а/повышение сил в борьбе с болезнью; б/создание охранительно-восстановительного режима, исключающего психическую травматизацию и ятролгению.
К нему относится:
а/обстановка лечебного учреждения; б/авторитет и внешний облик врача; в/психотерапевтическое воздействие медикаментов (плацебо-эффект); г/все, что врач говорит больному, не ставя перед собой задачи прямой психотерапии; д/соблюдение норм врачебной этики и деонтологии.
Общую или косвенную ПТ осуществляет не только врач, но и средний и младший медперсонал.
Частная (специальная) ПТ – это терапия с помощью психических средств тех заболеваний, при которых психические методы являются ведущими и основными в лечении, а также применяются в комплексе терапевтических воздействий.
Областью применения психотерапии являются:
1.Неврозы и другие пограничные нервно-психические расстройства..
2. Алкоголизм и наркомании.
3. Психозы
4. Органические з-я ЦНС
5. Соматические заболевания.
Классификация вариантов психотерапии (по Вельвовскому И.З.):
1) По характеру воздействия: а/прямая (непосредственная) ПТ; б/косвенная (чрезпредметная, опосредующая нейтральные агенты – плацебо, потенцирующая, усиливающая) психотерапия.
2) По этиопатогенетическому признаку: 1. Патогенетическая ПТ (причинная или каузальная); 2. Симптоматическая или сопутствующая (направленная на облегчение, снятие симптомов).
3) По желательной цели воздействия: 1.радикально-разрешающая; 2.седативно-успокаивающая; 3.амнезирующая; 4.активирующая
4) По участию личности больного: 1.мобилизующе-волевая; 2.пассивная.
5) По виду воздействия врача: 1. безапелляционно-авторитарная; 2. мотивирующе-разъяснительная; 3. обучающая, тренирующая.
6) По направленности относительно патогенных установок больного: 1.синергичная переживаниям; 2.антагонистическая; 3.дискуссионная.
7) По источнику воздействия: 1.гетерогенная (врач ведет воздействие); 2.аутогенная (сам больной работает над собой, врач только руководит).
8) По тактике применения психотерапевтических методик: 1.выборочная; 2.комбинированная; 3.комплексная; 4.смешанная.
9) о числу лиц с которыми работает врач: 1.индивидуальная; 2.ПТ в группе –а/пассивной группе из нескольких лиц (напр. при групповой гипносуггестии, аутотренинге), б)коллективно-групповая (работа ведется в группе активно-действующих больных.
Виды психотерапии:
а/ с точки зрения практического подхода:
3 главных вида ПТ: 1. Рациональная; 2. Суггестивная 3. Аналитическая;.
б/ с точки зрения теоретического подхода - также 3 направления:
1.Психодинамическое; 2.Феноменологическое; 3.Поведенческое.
1.Психодинамическое – утверждает, что мысли, чувства, поведение обусловлены бессознательными психическими процессами (З.Фрейд сравнивал личность человека с айсбергом – верхушка представлена сознанием, основная же масса, невидимая – бессознательное).
1) Теория классического психоанализа
Психика рассматривается в рамках топографической модели (Фрейд) – согласно которой в психике можно выделить 3 уровня: 1.сознание; 2.предсознание; 3.бессознательное.
1. Сознание. Лишь небольшая часть психической жизни (мысли, восприятия, чувства, память) входит в сферу сознания. То что осознается подвержено сортировке, более того определенное переживание осознается лишь в течение короткого периода времени, а затем перемещается на уровень предсознательного или бессознательного по мере перемещения внимания.
2. Предсознательное или доступная память, включает весь опыт который не осознается в данный момент, но может легко вернуться в сознание спонтанно или при минимальном усилии.
3. Бессознательное – хранилище примитивных инстинктивных побуждений+эмоций+воспоминаний, которые настолько угрожают сознанию, что были вытеснены в область бессознательного (это забытые травмы детства, скрытые враждебные чувства к родителю, подавленные сексуальные желания). Этот неосознаваемый материал во многом определяет наше повседневное функционирование.
В свою очередь личность (по Фрейду) включает 3 компоненты: «Ид» (оно), «Эго» (Я), «Суперэго» (сверхЯ). При этом Ид полностью неосознаваема, Эго и СуперЭго действует на всех 3 уровнях психики.
1) «Ид» (лат.-оно) включает базальные инстинкты, желания, импульсы с которыми человек рождается (Фрейд ссылается на Ницше, который понимал «Оно», как «все что есть в человеческом существе безличного и природно-необходимого». Это первичный резервуар бессознательной энергии влечений, называемой либидо лат.-желание (по Фрейду основа всех преобразований сексуального влечения «динамическое проявление сексуального влечения в душевной жизни», по Юнгу – используется более расширенное понятие, означающее «психическую энергию как таковую», присутствующую во всем, что «устремляется к чему-либо» – лат impetus).
В развитии индивидуального либидо Фрейду удалось обнаружить сложное сочетание влечения к жизни –Эрос и к смерти – Танатос. Эрос - включает сексуальное влечение и влечение к самосохранению (совокупность потребностей связанных с телесными функциями, необходимыми для поддержания жизни индивида, их праобраз – голод). Эрос – инстинкт удовольствия и секса; Танатос – влечение противоположное влечению к жизни и нацеленное на полное устранение напряжения, на приведение живого существа в неорганическое состояние - инстинкт смерти (определяющий агрессию в отношении себя и других).
«Ид» стремится к незамедлительному удовлетворению, невзирая на социальные нормы, права и чувства других. Основной принцип действия «Ид» – удовольствие.
«Оно» находится в конфликте с «Я» и «СверхЯ», которые в генетическом плане возникают, отпочковываясь от «Оно».
2) «Эго» (я) – это продукт постепенной дифференциации «Оно» под воздействием внешней реальности. «Эго» - это разум, он ищет пути удовлетворения инстинктов с учетом норм и правил общества, стремится к компромиссу между неразумными требованиями «Оно» и требованиями реальности. Основной принцип действия «Эго» – принцип реальности.
«Эго» стремится удовлетворить инстинкты, защитив при этом человека от физического и эмоционального ущерба, который может возникнуть при осознании либо отреагировании импульсов, идущих из «ид». Важнейшей функцией «Эго» - является образование защитных механизмов против тревоги и вины.
«Защита» - процессы, которые предохраняют против опасности и боли и противостоят инстинктивным действиям, которые доставляют удовольствие и разрядку.
Механизм защиты – это бессознательная психологическая тактика, помогающая защитить человека от неприятных эмоций.
«Эго» - исполнительная власть личности.
Фрейд не отождествлял Я ни с индивидом как таковым, ни с психическим аппаратом в целом: Я – это лишь часть психического апаарата, преимущественно бессознательная инстанция.
3)Суперэго (СверхЯ) – инстанция которая обособилась от Я в процессе воспитания как результат интериоризации родительских и социальных ценностей - «Надо» и «Нельзя», появляется в возрасте 3 – 5 лет. По отношению к Я, СверхЯ играет роль судьи или цензора. Это наша совесть. Понятие СверхЯ обозначает и запрет и идеал, одновременное воплощение закона и запрета на его нарушение. Фрейд разделил СуперЭго на 2 подсистемы: 1.совесть и 2.эго-идеал. Совесть приобретается путем родительских наказаний. Она связана с такими действиями, которые неодобряются родителями. Эго-идеал формируется под влиянием поощрений родителей. СуперЭго считается полностью сформированным, когда родительский контроль полностью заменяется самоконтролем.
СверхЯ действует на основе морального принципа, его нарушение приводит к чувству вины.
Инстинкты (Оно), разум (Я), мораль (СверзЯ) часто приходят в столкновение – возникают интрапсихические или психодинамические конфликты. По Фрейду – число этих конфликтов, их сущность (природа), способы их разрешения придают характерные особенности личности и определяют многие аспекты поведения. Личность проявляется в том, как человек решает задачу удовлетворения широкого спектра потребностей.
Нормальная личность характеризуется малым числом конфликтов и эффективным их решением. Многочисленные, тяжелые или плохо управляемые конфликты приводят к отклоняющимся чертам личности или к психическим расстройствам.
Сигналом того, что связанные с конфликтом бессознательные импульсы угрожают преодолеть защитные механизмы и достичь сознания – является невротическая тревога.
Для разрешения конфликта важным является исследование содержания бессознательного. Для этого Фрейд разработал метод – психоанализ. Это метод исследования, включающий выявление бессознательного значения слов, поступков и продуктов воображения (сны, фантазии, бред).