КУРС ЛЕКЦИЙ ПО ПСИХИАТРИИ И НАРКОЛОГИИ

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» (ГБОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития России)

Кафедра психиатрии и медицинской психологии

 

 

В.С. Собенников

КУРС ЛЕКЦИЙ ПО ПСИХИАТРИИ И НАРКОЛОГИИ

  Иркутск УДК 616.89–06:616

Значение достижений нейронаук для психиатрии

Сущность психозов до настоящего времени в полной мере не выяснена. Последнее десятилетие XX века,- ознаменовано определенными успехами в понимании механизмов развития психических расстройств , поэтому, по рекомендации ВОЗ, обозначено, как «декада мозга»:

1)установлены многие нейрохимические звенья таких состояний, как депрессия, тревога, страх, возбуждение;

2) появилась возможность точной ДНК-диагностики при ряде заболеваний ( хорея Гентингтона, болезнь Дауна, другие дифференцированные олигофрении);

3)Применение методов нейровизуализации позволило осуществлять анализ морфофункциональных изменений при «функциональных» психических расстройствах (шизофрения, аффективная патология)

Это позволяет предполагать все большее сближение психиатрии и внутренней медицины на основе достижений фундаментальных наук.

Разделы психиатрии

1) Большое влияние на развитие, клинику, и прогноз психических расстройств оказывает возрастной фактор, поэтому в психиатрии выделяют такие разделы, как: 1.детская, 2.подростковая психиатрия и 3.геронтопсихиатрия (психиатрия позднего возраста)

2)Наиболее важными социальными функциями психиатрии является экспертиза при психической патологии. Самостоятельное значение имеют такие разделы психиатрической экспертизы как: 1. трудовая, 2. военная, 3. судебная.

3)Влияние факторов социальной среды на психическое здоровье, а также значение социальных воздействий в терапии, реабилитации и профилактике психической патологии, определяет выделение такого раздела психиатрии, как социальная психиатрия. Отдельными направлениями социальной психиатрии являются: 1.этнокультуральная психиатрия (сравнительное изучение психических расстройств в различных нациях и культурах); 2.индустриальная психиатрия (изучает психическое здоровье работающего населения).

Разделами психиатрии, но имеющие статус самостоятельной дисциплины являются:

4) Наркология - диагностика, лечение и профилактика алкоголизма, наркоманий и токсикомании («аддиктология» - от англ. addiction — пристрастие)

5) Сексопатология и 6) Суицидология (изучение причин и разработка мер по предупреждению самоубийств и суицидального поведения, предшествующего им).

Смежными с психиатрией, но особыми научными дисциплинами являются психотерапия, медицинская психология и психофармакология

Психиатрия, как медицинская дисциплина – тесно связана с внутренней (соматической) медициной. Любая соматическая болезнь, являясь стресовым фактором, оказывает влияние на личность больного, а реакция личности и стресс оказывают модулирующее влияние на клинику и течение основного заболевания.

Основные этапы развития и основные направления в психиатрии

1. Донаучный период – с древнейших времен до появления античной медицины. Происходит бессистемное накопление наблюдений, которые фиксируются в… Душевные болезни истолковываются в аспекте примитивно-теологического… Анималистически-магическая медицина существовала до появления эллинской медицины, опираясь на интуитивное постижение…

Основные направления в психиатрии

Ведущим методом нозологического направления служит тща­тельное описание клинической картины и течения психических расстройств, за что представители… Синдромологическое направление господствовало в психиатрии в XIX веке и в… Эклектическое направлеиие (его представители чаще называют данное налравление «прагматическим», или «атеоретическим»)…

Экспертиза.

б) Военно-психиатрическая экспертиза определяет годность к военной службе гражданских лиц, призываемых на действительную военную службу, и… в) Судебно-психиатрическая экспертиза решает вопрос о вменяемости или… 1) Медицинский - наличие хронической психической болезни или временного расстройства психической деятельности;

Нормативно-правовые основы оказания психиатрической помощи.

Психиатрическая помошь включает в себя – обследование психического здоровья граждан, диагностику психических расстройств,лечение, уход и… Психиатрическая помощь гарантируется государством и осуществляется на… Закон базируется на 2-х идеях

Психогигиена и психопрофилактика

1)Нозоцентрический подход –определения «здоровья» через оценку «нездоровья». Понимание здоровья - невозможно в отрыве от понимания болезни. Эмпирическое отграничение душевных болезней в рамках неврологической науки (из… 2)Нормоцентрический подход - возник в 80-е годы, в связи с: 1)задачами профилактики психических расстройств…

Проблема нарушений познавательной деятельности. Расстройства восприятия и мышления

Ощущение – элементарный психический процесс отражения отдельных свойств предметов и явлений, а также внутренних состояний человека, при… Классификация – по соотнесению рецептивного органа и рецептивного поля:… Ощущения идущие от внутренних органов в норме не осознаются, они в сознании предстают как общее или «смутное валовое»…

Качественные расстройстваа мышления (нарушения по форме и содержанию).

1. Ментизм - непроизвольно возникающий, непрерывный и неуправляемый поток мыслей, представлений, воспоминаний.

2. Закупорка мышления (шперрунг-нем. sperrung) - неожиданная остановка, перерыв мысли, при ясном сознании.

3. Обрыв мысли - то же самое, но с отчетливым субъективным переживанием внезапного исчезновения нужной мысли.

4.Тугоподвижность (торпидность, вязкость) - затрудненность последовательного течения мыслей, замедленность, тягучесть мышления.

5. Обстоятельность мышления - замедление образования новых ассоциаций вследствие преобладения предыдущих. Ослаблена способность выделения главного и второстепенного (при изложении привлекается масса ненужныъх деталей).

6. Речевые итерации (от лат. iterativus — часто повторяемый) или речевые стереотипии, словесные тики — непроизвольные, бессмысленные и эмоционально индифферентные повторения, нередко многократные, фраз, слов, слогов, отдельных звуков устной речи самого пациента, как спонтанной, так и провоцируемой вопросами со стороны. К расстройству относятся вербигерация, персеверации.

а) Вербигерация (лат.verbum-слово, generare-создавть, производить)— насильственное «нанизывание» сходных по звучанию, но разных по значению слов, растягивание и коверкание слов, произнесение бессмысленных сочетаний звуков и слов. Так, пациент на протяжении нескольких часов громко выкрикивает одну и ту же фразу: «Солнце с мясом не играют». Другой говорит, как бы рифмуя звукосочетания, следующее: «Ах, тах, чвах, брах, тух, жух...». Вербигерация может звучать в вербальных галлюцинациях. Обычно возникает у пациентов с кататоническими проявлениями шизофрении.

б) Персеверация (от лат. persevero — упорно держаться, продолжаться) — застревание речевых ответов на вопросы. Так, сообщив на первый вопрос свою фамилию, на последующие вопросы пациент несколько раз продолжает называть свою фамилию. Речевые персеверации наблюдаются при сенсорной афазии, оглушённости сознания.

7. Разорванность мышления (шизофазия)– отсутствие логической связи между ассоциациями при сохранности грамматического строя

8. Паралогическое мышление - объединение противоречивых идей, образов с произвольной подменой одних понятий другими

9.Неясное, расплывчатое, тангенциальное (от лат.tangens-касающийся) мышление - лишенное целенаправленности, но без ускоренного течения ассоциаций.– в его основе соскальзывание с основного ряда мышления на побочный, часто с утратой логической связи (т.е. "побочные ассоциации, которые бывают и у здоровых, но подавляются - занимают больного также сильно, как и основная тема" - Bleuler E.,1920).

10. Формализм мышления – преобладание словесно-логических аспектов мышления над содержательными, не способность контекстуальной дифференцировки мысли, с ориентацией на форму (как вы поступили в больницу? – через дверь).

11. Резонерское мышление - выражается в рассуждательстве по поводу вопроса вместо прямого ответа на вопрос. Рассуждения приобретают характер беспочвенных, беспредметных и не приводящих к определенному конкретному выводу словесных построений. Высказывания нередко многословны, высокопарны, витиеваты, многозначительны. На вопрос «Как вы себя чувствуете?» пациент отвечает: «Смотря, что вы понимаете под словом чувства. Если вы понимаете под ними ваше ощущение от моих чувств, то ваше самоощущение не будет соответствовать моим мыслям о ваших чувствах». К резонерству относятся также стремления ряда больных к псевдонаучным построениям, склонность к пустому теоретизированию, расплывчатым рассуждениям на отвлеченные темы, бесплодным размышлениям о сложных, неразрешимых проблемах.

Разновидность резонерского мышления - метафизическая (философическая) интоксикация выражается увлечением сложной философской проблематикой, мистикой, наивными попытками найти ответы на самые сложные вопросы бытия, при том что интеллектуальная продуктивность снижается до полной неспособности к обучению и несостоятельности в обычных жизненных обстоятельствах.

Резонерство характерно для шизотипических расстройств, шизофрении и акцентуаций.

11. Символическое мышление - характеризуется продуцированием понятных только самому пациенту символов, которые могут быть чрезвычайно вычурными и выраженными придуманными словами (неологизмами). Так, например, один из пациентов так объясняет слово «сифилис» — сильный физически, а слово «туберкулез» — ту беру, которую люблю до слез. Иначе говоря, если обычное сложное понятие (символ) может быть истолковано исходя из особенностей культуры (коллективного бессознательного), религиозных аллегорий, семантики группы, то при символическом мышлении такое истолкование возможно только исходя из личного глубинно бессознательного или прошлого опыта. Характерно для шизофрении.

12. Бессвязность мышления (инкогеренция) - утрата способности к образованию ассоциативных связей (соединению восприятий, представлений, понятий). Речь состоит из набора слов без смысловой и грамматической связи (нередко в рифму).

Сверхценные идеи- суждения,возникающие в результате реальных обстоятельств, но занявшие в дальнейшем не соответствующее их значению преобладающее положение в сознании с развитием чрезмерного эмоционального напряжения.

БРЕД - возникающие в результате заболевания ложные умозаключения к которым нет критики. Ложные умозаключения являются следствием некорригируемого установления связей и отношений между явлениями, событиями, людьми без реальных оснований. При этом связи и отношения устанавливаются в соответствии с внутренними потребностями, которые аффективно заряжены. «Физиологической аналогией бредовой идеи будет не ошибка, а вера» (E.Bleuler,1920).

Аффект определяющий бред может быть общего характера (депрессивный, маниакальный) или связанный с одной идеей, одним комплексом (угрызения совести онаниста).

Свойства бреда: 1.непоколебимое убеждение; 2.резистентность к логическим контраргументам; 3.неизменность установившейся точки зрения; 4.ошибочное обоснование, "кривая логика" - в основе бредовой идеи. «Мыслить о чем-либо, как о реальном, переживать его как реальность - таков психический опыт, в рамках которого осуществляется бредовая идея» (K. Jaspers).

Динамика развития бреда

1)Бредовое настроение - предшествует развитию бреда напряженное предчувствие надвигающейся катастрофы, необъяснимое мучительное беспокойство, ощущение таящейся опасности, нависшей угрозы, приобретение окружающим иного смысла, себя больной также чувствует измененнным.

По Hagen (цит. по K.Jaspers) «...больные чувствуют себя так, как словно они утратили власть над вещами, ощущают страшную неуверенность, которая заставляет их инстинктивно искать опору. Обретение опоры приносит с собой уверенность в своих силах и комфорт - это возможно только как результат формирования идеи. Внезапное, ясное - пусть даже ложное - сознание реальности немедленно оказывает успокаювающее действие. Нет страха хуже чем перед неизвестной опасностью». По K.Shneider - это «подготовительное поле» на котором развивается бред.

2)Бредовое восприятие (представление, осознавание наряду с восприятием реально существующего объекта, возникает никак не связанное с ним логически переживание его особого значения (остановилась машина - неспроста), а далее и особого отношения к больному.

По Jaspers K.(923): возникновение бреда может идти по пути:

1. бредового восприятия – проявляется, в начале, в виде переживания некоего смутного значения воспринимаемого до бредовых наблюдений и бреда отношения. Происходит не интерпретация воспринятого, а прямое переживание смысла, восприятие остается неизменным. Окружающее, люди - воспринимаются как странные, загадочные, таящие угрозу - бред значения. Далее возникает убежденность в особом отношении всего происходящего к больному - бред отношения (прохожие говорят между собой - это о больном и т.д.)

2. бредового представления - обнаружение нового смысла, нового значения при воспоминании событий прошлого. Такие идеи могут также появляться в виде внезапных мыслей. Пример K.Iaspers – «...я мог бы быть сыном короля Людвига...» - и эта мысль далее подкрепляется ясным воспоминанием, что во время парада король смотрел на больного. Другой б-ольной «...мне самоочевидно пришло на ум, что причина моих бед - фройляйн Л. ... я словно почувствовал, как с моих глаз спала пелена и увидел, почеиу моя жизнь в последнее время протекала так а не иначе...».

3. бредового осознавания (K.Jaspers) - постижение особого смысла событий о которых у больного нет чувственного опыта, (...больная читает библию о воскресении Лазаря и тут же почувствовала себя Марией... - она пережила события о которых прочла с такой живой непосредственностью, как будто их пережила...(Klinke), либо интуитивное убеждение в каком-либо событии, происходящем в данный момент вне чувственного горизонта (пожар в другом городе) - здесь внутренние переживания приобретают характер реальности.

3) Бредовое толкование - события окружающнго толкуются в бредовом плане, но еще не связывает их в единую бредовую систему.

4) «Кристализация бреда» (Балинский И.М.). в виде внезапного постижения смысла, установление новых связей между явлениями.

Две формы бреда:

1.Первичный (интеллектуальный, интерпретативный); 2.Чувственный (образный) бред.

1)Первичный (интерпретативный бред) (интеллектуальная мономания - по Эскиролю, истинный бред по Груле). - бред, отправной точкой которого служат факты и события внешнего мира или внутренние ощущения. При первичном бреде нарушается преимущественно рациональное познание (отражение внутрениихт связей действительности), а чувственное познание относительно не страдает.

Неправильные суждения последовательно подкрепляются цепью доказательств, имеющих субъективную логику. Факты толкуются предвзято, односторонне. Все что противоречит бредовой концепции отбрасывается. Над содержанием бреда идет непрерывная внутренняя работа, идеи развиваются и систематизируются. Первичный бред. - отличается стойкостью и прогрессированием. В ситуациях не имеющих отношения к бреду - поведение больных правильное, их личность относительно сохранна, т.е. вне круга бредовой идеи они не меняют привязанностей, работоспособности.

2)Чувственный, образный бред - вторичный, в отличие от первичного с начала развивается в рамках сложного синдрома, наряду с другими психическими расстройствами (галлюцинациями-галлюцинаторный б., аффективными - аффективный, голотимный б., патологическими сенсациями - катестезический б., расстройствами памяти и воображения - б. воображения Дюпре, конфабуляторный б., расстройством сознания). По Вертоградовой О.П. чувтвенный бред - это бред восприятия, образный бред. - это бред представлений.

Чувственный бред носит а)наглядно-образный характер, б)нет систематизации, как правило в)острый, Он преимущественно наглядный, с преобладанием воображения, фантазий, грез.

Свойства чувственного бреда:1.Наглядность и конкретность; 2.Внезапность появления фабулы - отражающее отсутствие «латентного» периода между восприятием ситуации (явления, события) и придания ей особого смысла; 3.Неустойчивость и изменчивость фабулы - непоследовательная смена оценки окружающего, ее противоречивость, полиморфизм фабулы (несколько тем); 4.Отсутствие активной работы над содержанием бреда - преобладание интеллектуальной пассивности свойственной грезам; 5. Фрагментарность, неясность, непоследовательность бредовых представлений.

Этапы развития чувственного бреда и его элементы:

1. аффективные расстройства - облигатный элемент (аффект недоумения, тревоги, страха, реже тоска или маниакальный аффект).

2. бредовое восприятие - восприятие таинственного, загадочного оттенка окружающего без фабульное или с фабульным оттенком при появлении бреда значения (содержание преследования, осуждения или благожелательного отношения). Это облигатный, специфический элемент, без бреда восприятия нет чувственного бреда.

3.ложные узнавания (симптомы положительного и отрицательного двойника, симптом Фреголи, - часто характеризуются незавершенностью) - появляются либо на этапе бредового восприятия, либо на следующем этапе - симптома инсценировки – не облигатный элемент.

4. симптом инсценировки - на этапе б.восприятия окружающее воспринимается измененным диффузно (бредовая дереализация), то на этапе б.инсценировки - окружающее воспринимается как подделанное, специально измененное (бредовая дезориентировка).

5. бредовые интерпретации – «мгновенная» оценка реальных фактов, событий, явлений. Это «бредовая данность», без попыток аргументации, толкования. Здесь четко определяется фабула, которая идет ещё. от б.значения (он представляет собой попытку разобраться в происходящем и составляет переходное звено от бредового восприятия к собственно бредовой идеи). Острые чувственные нтерпретации могут сменяться идеаторными, поэтому они могут расцениваться как пограничный компонент, сближающий чувственный бред с бредом интерпретативным. Их застойный характер с тенденцией к систематизации, установлению связей – неблагоприятный признак (тенденция к затяжному течению).

Чувственный бред, представленный всеми элементами - развернутый вариант (периодическая, шубообразная шизофрения), рудиментарный - обострение непрерывнотекущей шизофрении, экзогенно-органические психозы (напр. алкогольный параноид).

Содержание чувственного бреда может быть: 1. близким к реальности, либо 2. фантастическим.

Острый фантастический бред - в содержании тематика грандиозных мировых событий (мегаломанический бред) с переживанием борьбы двух сил, двух начал (антагонистическийилиманихейскийбред - по названию секты, существовавшей вв 111 веке ), больной находится в центре борьбы, от него зависит исход, решение проблемы справедливости. Противники стараются уничтожить больного. Все имеет двойное значение: окружение - это и больница и тайная лаборатория, беседует с ним и врач, и агент врагов и т.д., окружающее воспринимается как специально подстроеное, инсценированое (бред инсценировки: а/все окружающее сделано специально; б/вокруг идет как бы инсценировка, разыгрывается спектакль; в/вокруг все изменяется, перемещается, изменяются лица окружающих, в/под видом родных приходят незнакомые (бред отрицательного двойника), а в посторонних узнают родных (положительный двойник)., преследователи меняют внешность (симптом Фреголи– если преследует один человек). События меняются быстро, постоянно меняются люди (ряд лиц, а не одно как при симптоме Фреголи), они способны принимать физический и духовный облик других людей, происходит непрерывное превращение обстановки (бред метаболический или интерметаморфоза). Действия окружающих, детали обстановки имеют особое значение, сигнализируют о чем-либо (бред особого значения). Аффект изменчив - страх, экстаз, боязливость и патетика.

Содержанием фантастического бреда могут быть идеи могущества, величия, бессмертия - экспансивный бред.

К чувственному бреду относится и бред метаморфоза (превращения в другое существо), а также бред одержимости (вселение другого существа). Следовательно, особенностью острого фантастического бреда является: а/наличие бреда инсценировки, интерметаморфоза; б/антагонистический бред; в/грандиозность, мегаломаничность переживаний; г/чередование страха и экстаза, боязливости и патетики.

Аффективный бред (голотимный E.Bleuler,1906). Вариант образного бреда. - а/возникает всегда вместе с эмоциональными расстройствами (бредовые идеи возникают под влиянием аффекта, что соответствует аффекту - тому содержанию путь ассоциаций облегчается, не соответствует - тормозится по E.Вleuler), б/отмечается лишь относительная логическая последовательность содержания; в/не наступает необратимых изменений личности (как при интерпретативном); г/это сравнительно неглубокое и неинертное р-во психики (по сравнению с первичным бредом).

2 варианта: 1)Депрессивный бред -самообвинения, греховности, осуждения, гибели - родных, имущества, вариантом является - нигилистический бред – а)ипохондрический вариант - убеждение в своей предстоящей смерти, прекращения функций организма, исчезновения внутренностей, тела; б) нигилистический бред громадности – бред Котара:1.идеи гибели семьи, Земли, Вселенной; 2.идеи вечных мучений.

2)Маниакальный бред – идеи величия различного содержания (красоты, гениальности, особых способностей, любовный и т.д.)

Резидуальный бред - образный бред: а/остающийся в качестве моносимптома после б/исчезновения всех других проявлений психоза и в/сохраняющийся при нормализации всего психического состояния, кроме бредового содержания, г/ с последующим восстановлением критического отношения к резидуальному бреду..

Индуцированный б. - возникающий у родственников и лиц находящихся в длительном контакте с псих.больными. тематика б. коделиранта сходна с темой индуктора. От И.Б. следует отличать –

Конформный б. (Bayer W.,1932) - развивающийся у двух или нескольких совместно живущих больных (sch), содержание определяется не только эндогенными, но и психогенными патопластическими факторами.

По содержанию б. подразделяется на 4 группы:

1. Б. экспансивный (богатства, высокого происхождения, изобретательства и реформаторства, гениальности, любовный; 2.Б.персекуторный (особого значения, отношения, преследования, воздействия, отравления, обвинения, ревности); 3.Б.самоуничижения (греховности, виновности, ипохондрический, нигилистический);

4. Б. примитивный (колдовство, одержимость).

Бредовые и галлюцинаторно-бредовые синдромы

По течению: 1. острый п. с. - развивается остро, бред возникает как “озарение” (в рамках sch шуба); 2.хронический п. с. - прогредиентное развитие бреда с постепенной… Параноидный с-м (галлюцинаторно-параноидный с-м) первичный бред, чаще преследования + б.физического воздействия +…

Патология памяти и интеллекта. Олигофрении

1. а)Произвольную (человек решает особую мнестическую задачу - запомнить или припомнить что- либо); б) Непроизвольную память (запоминание или… 2.По способу осуществления мнестических действий: а) Непосредственную или… 3. По форме, в которой протекают процессы памяти: 1. Моторная (память привычек); 2. Эмоциональная (аффективная) или…

Эмоциональные и двигательно-волевые расстройства.

Чувство - биологически и социально детерминированная функциональная система устойчивых отношений личности к определенным аспектам реальной… Эмоции дают и отнимают силы. Стенические эмоции: радость, ненависть...… Мотивационная функция эмоций – поведение направлено на получение положительных эмоций. Информационная функция эмоций –…

Деперессивный синдром.

Кроме того: 4) Соматовегетативные расстройства. Симптоматология: Ведущим психопатологическим признаком депрессии является:

Маниакальный синдром.

1. Немотивированное повышение фона настроения может быть различной интенсивности. В легких случаях больные испытывают чувство общего благополучия и… 2. Второй компонент - ускорение темпа мышления. На первых этапах развития… 3. Повышенное стремление к деятельности проявляется у больного и на работе и в быту (предлагают различные…

Двигательно-волевые расстройства.

— неустойчивость внимания - быстрое переключение внимания, отвлекаемость, неспособностью долго сосредоточиться на каком-либо деле. Характерно для… — замедленность переключения (ригидность), наиболее часто отмечается у… — недостаточная концентрация характерна для астенических состояний и утомления, минимальных расстройств сознания.…

Двигательные расстройства

Психомоторное возбуждение в зависимости от его причин подразделяется: 1.психогенное, 2.эпилептическое, 3.бредовое и галлюцинаторное, 4.… Психогенное возбуждение возникает непосредственно после психической травмы,… Эпилептическое возбуждение сопровождается сужением сознания, сумеречными расстройствами сознания и дисфорией.

Прогредиентная шизофрения

Начало чаще в возрасте старше 25 лет, реже в юношеском возрасте.

Основные признаки – 1.преобладание бредовых расстройств с характерной последовательностью их развития; 2.отсутствие приступообразности, фазности в течение болезни.

Варианты: 1.Бредовый – последовательное формирование этапов: паранойяльный-параноидный-парафреннный.

2.Галлюцинаторный – вербальные иллюзии с бредовой интерпретацией, элементарные галлюцинации-истинные вербальные галлююцинации (монолог, диалог, императивные), переходящие в голоса комментирующие мысли и поступки больного, с формированием синдрома Кандинского.-Клерамбо, с преобладанием псевдогаллюцинаций. «Стержневым» расстройством являются вербальные псевдогаллюцинации и галлюцинаторный бред. На отдаленном этапе – галлюцинаторная парафрения. Редко формирутся вторичная кататония. Это менее тяжелый, по сравнению с бредовым, вариант.

Приступообразно-прогредиентная шизофрения.

Наблюдается – почти у 1/3 больных Течение в виде приступов, включающих аффективные компоненты. Характеризуется… Злокачественная шубообразная шизофрения.

Шизоаффективная (полиморфная) шубообразная шизофрения

Течение. Инициальные расстройства – задолго до первого развернутого приступа. В… Манифест – может быть однократный приступ. В ином случае – повторные приступы по типу клише, либо удлинение…

Слабоумие и дефект при шизофрении.

Специфичность шизофренического слабоумия. - утрата или резкое снижение спонтанности и инициативы; - глубокое нарушение интеллектуальной деятельности (резкое снижение способности к осмушлению, суждениям, обобщению,…

Психические расстройства при органических заболеваниях головного мозга. Эпилепсия.

1.Эпилепсия. 2.Психические расстройства при первичных дегенеративных (атрофических)… 3.Особые формы психозов позднего возраста (острые психозы и хронические галлюцинозы).

Болезнь Альцгеймера, 2 тип (пресенильная форма).

- манифестирующее в предстарческом возрасте (40-60лет) атрофическое з-е, которое приводит к тотальному слабоумию и сопровождается очаговыми нарушениями и р-вами высших корковых функций.

Чаще болеют женщины 1 : 3-5.

Распространенность: 55% лиц умирающих с д-зом деменции - б-е Б.А. На 5 месте среди причин смерти (США).

Продолжительность 8 - 9 лет (затяжные, малопрогредиентные ф. 10-15 лет).

Характеризуется: а) Устойчивостью стереотипа развития; б) Малой зависимостью от интеркуррентных заболеваний; в) Особо эндогенным характером атрофического процесса

Клиника.

Центральное место занимают амнестические расстройства. Распад памяти по закономерностям прогрессирующей амнезии, но более интенсивный чем при старческом варианте.

- быстро развивается амнестическая дезориентировка, далее полное опустошение запасов знаний и опыта с тотальной апраксией.

- реже наблюдается оживление прошлого (жизнь в прошлом), скудны конфабуляции, не наблюдается “старческий делирий”(так как более интенсивный распад памяти).

- стереотип развития постоянен, близок стереотипу при старческом слабоумии.

Дебют. Длительность: месяцы - 2-4 года.

- постепенное снижение памяти при относительно сохранной критике к снижению интеллектуальных возможностей.

- длительное время сохраняется “фасад личности”

- амнестические расстройства подвержены колебаниям с “оживлением памяти”. При этом наблюдается растерянность, с чувством собственной несостоятельности.

- аффект - угрюмо-сниженное настроение.

- рано проявляется прогрессирующее нарушение всех видов умственной деятельности - внимания, восприятия, осмышления окружающего, снижение уровня суждений.

- отдельные компоненты синдрома деменции постепенно перерастают в очаговые расстройства. Вначале бестолковость в выполнении привычных действий (например, одеваться) - далее апраксия. Забывчивость на имена, даты – амнестическая афазия.

Основные формы:

а/ с преобладанием депрессии - с угрюмо-сниженным настроением;

б/ с психопатоподобными р-вами;

в/ с дисмнестическими р-вами.

Редко, но встречаются г/бредовые формы дебюта - с бредом ревности, ущерба, обычно несистематизированным, длительностью до 10 лет, пока не “вытесняются” симптомами слабоумия.

Развернутый период - когда в клинике появляются феномены афазии, агнозии, апраксии - афато-агнозо-апраксический синдром (ААА).

Речевые расстройства развиваются в опреленной последовательности – аменстически-афатические симптомы как бы «вырастают» из отчетливо выраженного амнестического синдрома.

Афазия (вначале - амнестическая, далее - моторная и тотальная сенсорная)

- нарушение импрессивной речи (сенсорная афазия) проходит ряд стадий ограниченного понимания: вначале нарушается понимание логико-грамматических конструкций при сохранности фонематического слуха и понимания отдельных слов. В дальнейшем развивается тотальная афазия, отличающаяся относительной редкостью парафазий и логореи.

- распад экспрессивной речи (моторная афазия) также проходит ряд этапов нарастающего оскудения речи – от обеднения словарного запаса, упрощения семантического и грамматического построения речи и затруднений в произнесении отдельных слов и слогов («спотыкания», «заминки») до типичных нарушений словообразования (дизартрии), речевых автоматизмов (логоклонии, палилалии).

Формы: 1.логоклоническое заикание (логоклонии - форма речевой персеверации - ритмическое повторение слогов в устной и письменной речи); 2.насильственные логоклонические итерации; 3.насильственное говорение с монотонным повторением “осколков” слов. При этом - логорея (неудержимая непонятная вследствие дизартрии, логоклоний речь). Произносится лишь часть слова, слоги, искаженные слова так, что речь становится жаргонной - жаргонофазия. Эхолалия (автоматическая репродукция обращенной к больному речи), палилалия (palin-вновь, опять; lalia-речь - стереотипное многократное повторение одного и того же слова, нескольких слов часто в нарастающем темпе (в отличие от персеверации повторяются слова вне зависимости от их положения в фразе, часто не тождественные прототипу).

В речи - аграмматизмы (нарушение способности пользоваться грамматическим строем речи:

Аграмматизмы: 1.импрессивный - /при сенсорной афазии/ - нарушение различения близких фонем б-п, з-с, г-х; 2.экспрессивный /при моторной афазии/ - неправильно используются падежи, склонения, предлоги - речь состоит из существительных - “телеграфный стиль”-жаргонофазия).

Афазия сопровождается аграфией (в письме деформированные буквы, непонятные слова, повторения букв), алексией (транскортикальная алексия - сохраняется способность чтения вслух, при непонимании прочитанного, но иногда и агностическая - больные не узнают слов, пытаются прочесть их по слогам), акалькулией (утрата способности считать, непонимание знаков.

Агнозия - зрительная (цвета, формы, лица), структуры пространства (асимметрия и беспорядочность почерка, больные не могут соединить в единое представление элементы рассматриваемой картины, поэтому не могут ориентироваться в пространстве, не определяют расстояние).

Эмоциональные расстройства. Тревожное состояние - так как не понимают, что им говорят, нарушение ориентировки (не узнают кровать, комнату) - способствует панике, в связи с этим возможны конфликты с близкими. Состояния возбуждения с импульсивными действиями - сменяется апатией, аспонтанностью.

Неврологические очаговые растройства - обязательны: они полиморфны, массивны, могут доминировать в клинической картине - нарушение высших корковых функций, подкорковые - амиостатические или паркинсоноподобные, гиперкинезы - миоклонические, хореоподобные.

Нарушается координация движений, вначале напоминающая астазию-абазию, в жестах - персеверации, далее - бессмысленные, бесцельные движения.

Мышечная гипертония - сопровождается нарушением походки, далее - вынужденная эмбриональная поза. Эпилептические припадки (судорожные, бесудорожные) в 25% - 30%.

Конечная стадия.

Растормаживание примитивных рефлексов, оральные и хватательные автоматизмы - сосательные, жевательные, глотательные движения в ответ на тактильное раздражение - мышцы рта почти в постоянном автоматическом движении. Хватательные - при раздражении кожи ладони. Кахексия (при булимии). Апрактическая обездвиженность или моторная растерянность.

 

СИСТЕМНО-АТРОФИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ ПОЗДНЕГО ВОЗРАСТА.

Болезнь Пика - психическое заболевание дебютирующее в пресениуме, характеризующееся прогрессирующим тотальным слабоумием вследствие атрофии коры г.м., локализованной в лобных, височных, теменных отделах.

Распространенность - реже чем Б.А. 2.5 : 1 (Бокий И.В.1968), 12 : 1 (Шахматов Н.Ф., 1968). Женщины болеют чаще 1.7 : 1.

Начало обычно в 55-56 лет, после 60 лет - редко, постепенное. Инициальный этап короткий (в отличии от болезни Альцгеймера).

Главная особенность - преобладание с начала глубоких личностных изимений и “самого интеллекта” (Stertz G.,1922) - наиболее сложные и дифференцированные виды мыслительной деятельности (абстрагирование, обобщение, критика и уровень суждений), а “инструментальные” ф-ции интеллекта (память, внимание, чувственное познание) и автоматизированные формы психической. деятельности (например, счет) страдают меньше. Грубые расстройства памяти, в начале, также - не характерны.

Изменения личности зависят от локализации атрофии:

При конвекситальном поражении лобной доли - вялость, апатия, аспонтанность, оскудение психической, речевой, двигательной активности.

При фронто-орбитальном - псевдопаралитический синдром (утрата чувства такта, нравственных установок, расторможенность низших влечений - частые правонарушения, нелепая тупая эйфория, экспансивная деятельность) с грубым нарушением понятийного мышления (обобщение, понимание пословиц).

При височной локализации (или комбинации) - “стоячие симптомы” - сочетание стереотипий речи и моторики (больше выражены при псевдопаралитическом дебюте).

Реже варианты с: 1.астеническими расстройствами напоминающими сосудистые; 2.изолированными очаговыми (афатическими, апрактическими); 3.психотическими (бред преследования, ревности, ущерба), нередко способствует ошибочной диагностике шизофрении; 4.с начальными мнестическими расстройствами (как при болезни Альцгеймера).

Развернутый период - на первый план - выраженные и постоянные нарушения речи (в 60% случаев, появляющиеся в первые 2 года), заканчивающиеся распадом речи.

Динамика:

1.обеднение речи и появление речевых стереотипий (при лобной локализации оскудение речи - “нежелание говорить” вследствие аспонтанности - “инициативная немота”; при лобно-височной - помимо оскудения, амнестическая и сенсорная афазия). Сохраняется фонематическая (повторная) речь - эхолалия.

2. Постоянство речевых стереотипий - на поздних этапах - “стоячие обороты” единственная форма речевой активности. Апраксия и агнозия - но не как следствие очаговых расстройств корковых функций, а как следствие равномерного разрушения интеллекта (тотальной деменции). Снижение интеллекта ведет к повышенной внушаемости со стереотипной имитацией жестов и мимики окружающих - эхомимия. Вслед за эхомимией - амимия.

Эпи-приступы не характерны, но описаны пароксизмальные состояния расслабления мускулатуры “падения тонуса” без выключения сознания.

Конечная стадия (маразма)

- сходна с Б.А. (глобарная деменция, тотальный распад речи, паркинсоноподобные р-ва (при подкорковой локализации атрофического процесса-гиперкинезы, амиостатический синдром), синдром “ПЭМА” (Guiraud P.,1956): палилалия, эхомимия, мутизм, амимия.

Психозы реже, чем при других атрофических процессах.

В дебюте - неразвернутые паранойяльные, при развитии болезни - бредовые высказывания стереотипизируются, превращаются в стоячие обороты, лишенные бредовго значения. Острые психозы (спутанность, психомоторное возбуждение) редки.

Дифференциальная диагностика: а) с шизофренией (эмоциональная тупость*, аспонтанность*, эхолалия*); б) с болезнью Альцгеймера (различия в слабоуми , расстройствах речи. На конечной стадии дифференциальный диагноз труден или невозможен); в) с прогрессивным параличом (при псевдопаралитической форме, наличие тупой эйфории, грубое страдание критики,поражение высших интеллектуальных ф-ций); г) с опухолями (аспонтанность может напоминать оглушение, псевдопаралитические явления, эмоциональная тупость, эйфория).

Хорея Гентингтона - атрофически-дегенеративная наследственная форма, манифестирующая в среднем и пожилом возрасте и проявляющаяся хореатическими гиперкинезами, другими неврологическими р-вами, психическими нарушениями: 1. психопатоподобными - возбудимые, истерические, аутистические; 2.психотическими, 3.деменцией).

В 5% случаев - раннее начало (до 20 лет) - “ювенильные формы”.

Распространенность: 2 - 7 на 100000 населения. От 0.1% до 1% поступивших в психиатрический стационар.

Передача - доминантная (а/100% конкордантность у монозиготных близнецов, б/прямо передается через большое число последующих поколений, в/у оставшихся здоровыми членов семьи - потомство не болеет, г/число б-х и здоровых в семьях 1 : 1, д/случаи заболевания сводных братьев и сестер. Но выделяется небольшая группа ненаследственных, спорадических случаев.

Начало в более раннем возрасте 30 - 45 лет и продолжительность 20 - 30 лет.

В преморбиде - черты возбудимости, шизоидные или истерические.

Не имеет единого стереотипа. (психические р-ва, гиперкинезы, могут появляться на любых стадиях б-ни).

Клиника.

На начальной стадии хореи Гентингтона наблюдаются следующие варианты:

а) с преобладанием аффективных расстройств;

б) с преобладанием гиперкинезов - “неврологический” вариант;

в) с преобладанием деменции.

Течение - затяжное (до25 лет) с обострениями и послаблениями.

а) - депрессии: мрачно-угрюмые, ипохондрические, дисфорические, вяло-апатические. По мере развития деменции углубляются психопатоподобные расстройства (возбудимость, взрывчатость, эмоциональная неустойчивость, склонность к ипохондрическим, истерическим, слезливо-депрессивным реакциям).

В динамике - на 1 план выступает эмоционально-волевое притупление и тупая эйфория.

б) - хореатический гиперкинез с медленным темпом, небольшой амплитудой, продолжительными интервалами, либо с преобладанием акинетически-гипертонического синдрома - без выраженной деменции.

в) - деменция мягкая, с невысокой прогредиентностью, нет явных нарушений высших корковых функций, больные долго могут обслуживать себя дома, но явно несостоятельны в ситуациях требующих продуктивной умственной работы (понятийное мышление, приобретение новых навыков). Мышление - “скачкообразно” с постоянным изменением направления вследствие нарушений внимания (неустойчивость внимания) и непостоянства установок. Но с развитием болезни - приближается к тотальной деменции.

Психозы - в 60% случаев (как и при других атрофических процессах - обратная зависимость между скоростью деменции и частотой психозов).

1.В начале - а/реактивные состояния (истерические с псевдодеменцией), или депрессивные реакции с мрачно-угрюмым, дисфорическим или апатическим к-том. 2/Слабо систематизированные паранойяльные (ревности, преследования, отравления, ущерба - очень редко).

2.На поздних этапах - экспансивный бред (нелепый бред величия).

3. Редко - галлюцинаторные эпизоды (рудиментарные вербальные галлюцинозы), гааалюцинаторно-параноидные, парафренные состояния. При подкорковой локализации - тактильно-висцеральные галлюцинозы с мучительными “гиперпатическими” болевыми ощущениями.

Возраст начала оказывает влияние на клинику: 1.при начале в молодом возрасте - выражены психопатоподобные расстройства; 2. При позднем дебюте - отчетлива возрастная окраска аффективных и бредовых расстройств.

Ювенильный вариант.

Моторика - первые проявления - хореатические движения, далее - нарастающая мышечная ригидность, которая в дальнейшем преобладает. Снижается интеллект. В связи с особенностями клиники принято определение - хореатический тип деменции с явлениями олигофрении. В 30% - 50% случаев - развиваются судорожные припадки (большие, абсансы). Иногда - мозжечковые растсройства: адиадохокинез, дисметрия, интенционное дрожание.

Болезнь Крейтцфельдта-Якоба - (кортико-стрио-спинальная дегенерация, спастический псевдосклероз)-характеризуется прогрессирующим слабоумием, вследствие дистрофии глубоких отделов коры, полосатого тела и таламуса. Встречается редко - 1 : 1 млн.

Этиология - предположительно “медленный” вирус (в эксперимете вызывается внутримозговой инъекцией мозговой суспензии больных у шимпанзе), известна передача при стереотаксических операциях. Но обсуждается и аутосомно-доминантная передача.

Начало в возрасте 50-60 лет, однако диапазон от 21 - 79 лет. Слабоумие развивается очень быстро (4-5 мес.). Позже появляются экстрапирамидные растсройства, хореоподобные и атетозные движения.

Деменция при болезни Паркинсона.

Развивается у 15%-25% больных болезнью Паркинсона (дегенеративно-атрофическое заболевание экстрапирамидной системы головного мозга, проявляющееся тремором, мышечной ригидностью,гипокинезией).

Помимо неврологических расстройств облигатными являютсяы изменения личности (изменения в эмоционльно-мотивационной сфере – снижение побуждений, активности, эмоциональное обеднение, замкнутость, наклонность к депрессивно-ипохондричскому реагированию).

Терапия: препараты L-ДОФА, антихолиненргические (амантадин 2---400 мг/сутки – 2-4 мес, блокаторы МАО-В (селегилин 10 мг/сутки, длительно)

Лечение психических расстройств при атрофических процессах головного мозга.

Компенсаторная терапия. Амиридин (40-80мг/сутки в 2 приема, курс 2 мес.) – отечественный ингибитор… В последние годы получены доказательства вовлечения в патологический процесс при болезни Альцгеймера –…

Сосудистые заболевания головного мозга.

Распространенность. Могут наблюдаться в любом возрасте, но чаще во 2 половине жизни. У лиц старше 60 лет – СПР составляют 28.1% всех случаев психической патологии.

Диагностика и дифференциальная диагностика эпилепсии

Часто эпилепсию приходится дифференцировать с органическими заболеваниями головного мозга, протекающими с эпилептиформными при ступами. Адверсивный…

Лечение.

1. При установлении диагноза эпилепсии следует немедленно начинать лечение, так как припадок, серия припадков, эпилептическое состояние, особенно у… 2. Препараты выбирают в соответствии с характером приступов и особенностями… 3. Дозы препарата зависят от частоты и тяжести приступов, локализации эпилептического очага, возраста, массы тела…

Прогрессивные паралич.

Течение – 3 стадии: 1.инициальная, 2.развития болезни, 3.деменции. 1.инициальная ст. – неврастеническая (астеническая симптоматика, изменения… 2.ст. развития болезни – нарастающие изменения личности и поведения. Исчезают индивидуальные личностные особенности,…

Проблема психогений. Неврозы и реактивные психозы.

Невроз - психогенное, как правило конфликтогенное, нервно-психическое расстройство, которое возникает в результате нарушения особых, значимых… Это обратимые пограничные психические нарушения, осознаваемые больными,… Эпидемиология: 21.1 на 1000 (Читава О.Р.,1987), 5% населения (Киселев А.С., 1986).

Невротические развития.

Следовательно, клиника НР определяется теми же синдромами, что и основные формы неврозов. Формирование НР связано с “движением”, усложнением одного… При формировании НР отмечается: 1.усложнение клинической картины с появлением полиморфизма расстройства за счет невротической и…

Психосоматика. Классификация психосоматических расстройств

Проблема взаимоотношения души и тела, как предмет научного познания, уходит корнями в историю человечества. В разные исторические эпохи представления о примате телесных, либо психических отправлений в развитии известных в настоящее время форм патологии существенно различались.

В примитивном обществе душевные и телесные болезни не дифференцировались, однако душевное начало рассматривалось как первичное и универсальное – человек наделял душой окружающие предметы и явления, при этом магия, религия, медицина представляли собой некое единство взглядов и практик. Доминировал анимистически-магический взгляд на болезни, а основой лечения была симпатическая магия, предполагающая интимную связь между больным и врачующим на духовном уровне. Считалось, что маг-врачеватель в процессе ритуальных действий может повлиять на течение болезни, сначала имитируя симптомы, а затем демонстрируя желаемую картину выздоровления. Основой здоровья – считалось единение души и тела, а развитие болезни связывалось с распадом этого единства.

В античный период преобладающее положение занимает соматоцентризм, и механистически-натуралистические взгляды, что нашло отражение в понимании истерии как болезни матки, а депрессии – дисфункции печени. В то же время, идея единства души и тела прослеживается в трудах Аристотеля, Платона, Гиппократа, Галена. Формируются первые представления о значении личности в возникновении конкретных заболеваний В средние века доминируют взгляды о грехе и наказании за него, в форме болезней, что свидетельствует о регрессе научной мысли.

В Х1Х веке идею тесной взаимосвязи сомы и психики поддерживали видные отечественные ученые и врачи В.Я.Мудров, Е.И.Дядькьвский, А.Г.Захарьин, С.П.Боткин, И.М.Сеченов, В.М.Бехтерев и другие. В этот же период впервые был введен в медицинский лексикон термин «психосоматика» (Heinroth J., 1818). Последующее развитие «психосоматической медицины» (Deutsch F., 1922) привело к выделению заболеваний, в генезе которых существенную роль играют псхосоциальные факторы (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальная астма, язвенный колит, псориаз и др.).

В настоящее время термин ппсихосоматика распространяется на многоаспектную сферу познания, предполагающую интегративный анализ психических и соматических изменений в статике и динамике. В более узком плане, «психосоматика» является разделом медицинских знаний, теоретическую и методологическую основу которого определяет целостный подход к человеческому организму в норме и патологии. Согласно современным представлениям (А.Б.Смулевич, 1997), к психосоматическим расстройствам можно отнести разнородные в патогенетическом отношении состояния, которые возникают на основе взаимодействия психических и соматических факторов и клинически проявляются в виде:

1) психических нарушений, реализующихся в форме соматизированных синдромов;

2) психогенных психических расстройств, отражающих реакцию личности на соматическое заболевание (нозогенные реакции);

3) экзогенных психических расстройств возникающих вследствие соматической вредности (соматогенные расстройства)

4) соматической патологии манифестирующей под влиянием психогенных факторов.

Этот перечень, дополняется широким спектром 5) коморбидных проявлений психических и соматических расстройств.

Выделение данных расстройств в общую группу связано с особенностью организации диагностической и лечебной помощи, предполагающей совместное участие врача-интерниста и психиатра, психотерапевта. При этом значение соответствующих диагностических и терапевтических подходов в ряду перечисленных состояний имеют определенную дифференциацию.

Соматизированные расстройства представляют собой психические нарушения, которые клинически проявляются в виде соматических жалоб и соматовегетативных дисфункций, поэтому ведущим подходом является психотерапия и психофармакотерапия. В теоретическом плане, ещё с начала 20 века, обсуждается процесс, способствующий формированию соматизированных симптомов – соматизация (Steckel W.,1921). Данный термин был предложен для обозначения трансформации интрапсихических психологических конфликтов в истинные соматические заболевания, в противоположность понятию «конверсия», которая предполагает лишь имитацию соматического расстройства.

В современной медицине термин “соматизация” применяется более широко и определяется как общий феномен выражения эмоционального дискомфорта и психологического стресса языком физических, телесных симптомов (Barsky A.J. et al.,1983; Graig T.K., et al., 1994).

В случае соматической патологии и развитии на её фоне нозогенных психогенных реакций собственно соматотропная терапия и психофармакотерапия (психотерапия) взаимно дополняют друг друга. Наконец, развернутые психосоматические заболевания требуют, прежде всего, соматотропного лечения, однако психотерапия и, в отдельных случаях, психофармакотерапия, также необходимы с целью полноценной реабилитации больных, а также в аспекте первичной и вторичной профилактики. Коморбидность соматической и психической патологии требует совместных усилий психиатров и врачей интернистов, а терапевтическая тактика зависит от того, какая патология на данном этапе является наиболее значимой.

В любом случае, от врача, оказывающего помощь больным с расстройствами, относящимися к спектру психосоматической патологии, требуются навыки диагностики и дифференциации соматических и психопатологических расстройств, умение осуществлять этиопатогенетический анализ сложных синдромов, а также знание и опыт в применении комбинированной соматотропной и психотропной терапии с учетом фармакологических и фармакокинетических взаимодействий препаратов.

 

Соматизированные психопатологические расстройства. Современные проблемы систематики.

Со времен античности, сформировалось три основных направления концептуализации патологических состояний с наличием соматизированных симптомов: учения об истерии, ипохондрии и меланхолии.

Процессу соматизации способствуют культуральные традиции современного общества, определяющие преимущественное восприятие болезни, как следствие нарушения телесных функций, а также стигматизирующий характер психиатрической диагностики. Согласно социокультуральным теориям, прямое выражение эмоций непозволительно, поэтому и вступает на сцену соматизация. Для анализа механизма соматизации, привлекаются концептуальные положения теории личности. Согласно Engel G.L. (1959) лица “склонные к боли”, в анамнезе обнаруживают жизненные поражения, события, определяющие значимое чувство вины. Они часто выявляют не разрешившиеся агрессивные импульсы и склонность к активации боли в ответ на реальные и воображаемые утраты. Подобные же представления развиваются в работах Pilowsky I. (1969), и Barsky A.J. (1979), которые выделяют личности «с абнормальным поведением больного», с «преувеличенной телесной чувствительностью». Соматизация ассоциируется с наличием жизненных трудностей и психологических проблем (Gureje O., et al., 1997), а также с такими демографическими факторами, как женский пол, поздний возраст, отсутствие семьи, низкий уровень образования (Ford C.V., 1986; Escobar J.L., et al., 1989; Swartz M., et al., 1991).

Имеют значение и конституционально-личностные особенности, в частности особая организация когнитивных процессов – алекситимия, т.е. неспособность адекватно осознавать и вербализировать собственное эмоциональное состояние. Вследствие этого эмоции переживаются индивидуумом преимущественно на основе телесного опыта. Определенное значение имеет и современный процесс патоморфоза психических заболеваний с тенденцией к редукции и соматизации, отмеченный при всех психических заболеваниях (Ковалев В.В.,1989; Ромасенко Л.В.,1993), что во многом связано с широким внедрением психофармакотерапии.

Распространенность соматизированных психопатологических расстройств в первичном медицинском звене по данным Barsky A. J., с соавт. (2005) достигает 20,5%, а прямые и косвенные расходы, направленные на оказание помощи соматизаторам, в США составляют 256 миллиардов долларов в год.

 

Психопатологическая структура и семиология соматизированных расстройств

Клинические особенности соматизированных психопатологических нарушений позволяют выделить в их структуре четыре компонента: 1) сенсорный или койнестопатический (спектр патологических сенсаций от близких к болевым - алгических до «необычных», «вычурных» - сенестопатии, телесные фантазии); 2) вегетативный (вегетативные ощущения и объективно регистрируемые вегетативные симптомы); 3) аффективный (эмоциональный оттенок ощущений) и 4) идеаторный (концептуализация ощущений), иерархические и динамические взаимосвязи, которых имеют диагностическое значение и определяют терапевтическую тактику (Краснов В.Н., 1998). Компоненты данной четырехчленной структуры взаимосвязаны, но неравнозначны. Постоянным компонентом, который выражен всегда вне зависимости от выраженности и представленности остальных, является аффективный. Более того, он имеет постоянную модальность – негативный эмоциональный тон (оттенки депрессии, либо тревоги), который определяет особенности других структурных элементов. Следовательно, клинико-психопатологический анализ позволяет выделить детерминирующее значение аффективного компонента на клинические проявления остальных элементов (см. схему №1). Схематически внутренняя структура соматизированных расстройств может быть представлена в виде тимопатического базиса (треугольник на схеме) включающего континуум эмоциональных оттенков депрессия – тревога, расширенное основание которого подчеркивает состояния с выраженностью аффективного компонента, а вершина, напротив с явлениями симптоматической бедности. Клиническая практика свидетельствует, что наибольшую эмоциональную насыщенность обнаруживают патологические сенсации с выраженным сенсориальным компонентом, а также сенсации отражающие вегетативную активацию. При этом депрессивный оттенок эмоционального сопровождения согласуется преимущественно с сенсорными характеристиками патологических сенсаций, а тревогжный с вегетативными. Идеаторный компонент, в меньшей степени опосредуется аффективным фоном, поэтому на нашей схеме располагается на вершине.

Схема 1.

Психопатологическая структура соматизированных расстройств

 

Схематическое представление психопатологической структуры соматизированных расстройств облегчает дифференциацию их форм.

Формы соматизированных психопатологических нарушений.

Алгии (син. идиопатические алгии) – патологические сенсации, по своим характеристикам приближающиеся к болевым ощущениям при соматической патологии, но отличающиеся отсутствием соматических причин, своеобразием локализации, стойкостью и терапевтической резистентностью к соматотропному лечению. Структура алгий относительно проста – преобладают эмоционально-неприятный тон и характерные для боли сенсориальные характеристики («давящие», «жгучие», «ноющие» и т.д.).

Сенестопатии – разнообразные крайне неприятные, мучительные, тягостные ощущения без соматических причин. В зависимости от преобладания данных элементов можно дифференцировать: 1) сенестоалгии - с преимущественно эмоционально-негативным компонентом («очень неприятное, изматывающее ощущение, которое трудно описать») и 2) эссенциальные сенестопатии с преобладанием сенсориальных особенностей. Сенсориальные оттенки сенестопатий разнообразны, от феноменологически близкого проявлениям протопатической чувствительности температурного оттенка («жжение», «горячие волны», «холод»), до феноменов имеющих особенности эпикритической чувствительности с сенсорными экстероцептивными характеристиками, приближающими их к галлюцинаторным образам. При этом в описаниях больных сенестопатии могут иметь четкую пространственную («предметную») конфигурацию («в животе ощущение как будто мохнатой лапой перебирают внутренности»). От галлюцинаций общего чувства данные психопатологические феномены отличаются сравнительным характером жалоб, критическим отношением больных.

Сенестопатии могут иметь черты сходства с психосенсорными расстройствами: «боль как раздувает голову», «затылок тяжелый так, что трудно поднять голову» – психосенсориальные сенсестопатии (Гутенева Т.С., 1979; Жмуров В.А., 1985). Нередко сенестопатии имеют тенденцию к объединению в определенную структуру, которая отражает невербализуемые представления больных о генезе, либо локализации «поражения», т.е. имеет место достаточно выраженный идеаторный компонент. Особенностью таких сенсаций является их локальность, либо системность (реализация в рамках анатомофизиологической системы), стабильность и относительно мономорфный характер (неизменность жалоб), наряду с чувственной насыщенностью, образностью, отражающую «внутреннюю картину болезни», нередкая ассоциация с соматовегетативными дисфункциями. Важной дополнительной особенностью таких сенсаций является их связь с поведенческими стереотипами, соответствующими компульсивным ритуальным действиям, включающими меры по их преодолению. При этом не обнаруживается бредовой убежденности, сохраняется критическое отношение. Патологические сенсации по своим психопатологическим особенностям, как бы соответствуют навязчивым явлениям, но ограничиваются сферой соматопсихики. Наиболее адекватное определение подобных состояний, дано А.Б.Смулевичем с соавт. (1992), как «овладевающие ощущения». Однако авторы ограничивались наблюдением лишь сенсаций, имеющих исключительно болевой характер (алгопатии) и отличающихся преимущественно выраженным эмоционально-неприятным тоном, что сближает такие состояния с сенестоалгиями. Если следовать принятой в психопатологии дифференциации навязчивостей – алгопатии являются аналогом эмоциональных навязчивостей (фобий) в соматопсихической сфере. Представляется, что к овладевающие ощущениям могут быть отнесены и сенсации, которые имеют более сложные сенсориальные характеристики, отражающие на чувственном уровне образные представления ипохондрического содержания (т.е. аналоги идеаторных навязчивостей – обсессий). Правомерность такой оценки подтверждается их связью с поведенческими расстройствами, соответствующими ритуалам. Первый вариант можно определить, как структурированные алгии, второй – структурированные сенестопатии. Кроме того, сенестопатии могут сопровождаться в жалобах больных прямым утверждением их локализации - «по коре головного мозга», «болит головка поджелудочной железы» и могут рассматриваться как интерпретативные сенестопатии (Жмуров В.А., 1986). Конкретное содержание идеаторных элементов, определяющих структурированный или интерпретативный характер соматизированных расстройств зависит от уровня интеллекта, объема медицинской информации, которой больной владеет. Наибольшее значение имеют первичные диагностические суждения врачей - интернистов, их попытка разъяснить больному, обычно в доверительной беседе, те или иные особенности их состояния, результаты обследования. Большое значение имеют и предшествующие травмы, операции. Структурированные и интерпретативные сенестопатии могут исчерпывать проявления ипохондрии, что оправдывает их обобщающую характеристику - сенсоипохондрия.

Коэнестезия – чувство неопределенного тотального физического неблагополучия (Басов А.М., 1981). В историческом разрезе - «коэнестезия» термин, введенный Johann Christian Reil (1880) – общее чувство тела, т.е. интегративное чувство, включающее суммацию всего спектра интероцептивных ощущений - протопатических, висцеральных, гаптических, термических, кинестетических и витальных, поэтому патологические изменения коэнестезии, правильнее обозначать – коэнестепзиопатия. В сочетании с диффузными сенестопатиями определяется как сенестокоэнестезияопатия.. Эссенциальные сеснестопатии с необычными сенсориальными характеристиками и сенестокоэнестетические расстройства, в настоящее время рассматриваются в кругу симптомов тяготеющих к расстройствам шизофренического спектра.

Истероконверсивные соматизированные симптомы включают истерические алгии и стигмы («истерический клубок», «каска неврастеника»). Их синдромальная принадлежность может обнаруживаться ситуационной зависимостью, элементами «условной желательности», театральностью предъявления, в частности особым гротескным характером жалоб – «боль, как нож воткнут», «жгучая боль, как раскаленный металл». От сенестопатий с «предметными» характеристиками истероаогии отличает изменчивость содержания, лабильность характера и интенсивности в связи с ситуационными влияниями. Имеет значение также «прекрасное равнодушие» (Janet P.,1911), либо декларативная «стойкость» пациентов с демонстрацией волевых качеств в борьбе с недугом. Нередко данные соматизированные нарушения реализуются в контексте общего аффективного, демонстративного поведения больных.

Соматизированные тревожные расстройства (соматическая тревога) включают жалобы характерные для соматических проявлений тревоги: 1.вегетативные сенсации (ощущения вегетативной активации, но не полностью подтверждаемые объективно регистрируемым изменениям - жалобы на сердцебиение, перебои в сердце, затруднение дыхание, и др.), а также отражающие моторные и сенсорные эквиваленты тревоги («внутренняя дрожь», «неусидчивость»).

Соматизированные тревожно-фобические симптомы – проявляются в структуре фобических расстройств в виде жалоб больных на возникающие нарушения дыхания, сердечной деятельности, различные неприятные ощущения, в частности в животе, которые сопровождают фабульную тревогу, страх. Их отличает «кондициональность» – возникновение в специфической ситуации.

Соматизированные депрессивные симптомы представляют собой известные «витальные» ощущения (чувство тяжести на сердце, в теле, загрудинная боль, вегетативные нарушения), комплекс расстройств в соответствие с пунктами 12, 13, 14, 16А, 16Б шкалы Гамильтона (HDRS). Это могут быть и сенсации феноменологически соответствующие сенестопатиям, но имеющие преимущественно эмоционально-неприятные характеристики, с маловыраженным сенсориальным компонентом (чувства давления, жжения) и обнаруживающие очевидную связь с колебанием аффекта, в том числе в виде циркадного ритма, а также зависимость от лечения антидепрессантами.

Вегетативные дисфункции – объективно регистрируемые вегетативные симптомы, в том числе функциональные нарушения внутренних органов, являющиеся выражением связанного с заболеванием стресса. Наиболее часто наблюдаются длительный субфебрилитет, сосудистая дистония, нарушение секреторной и моторной функции желудочно-кишечного тракта.

Сенестезии – сложный, комплексный психопатологический феномен включающий элементы соматопсихической деперсонализации, дереализации, психосенсорных расстройств и вестибулярных иллюзий, в виде кратковременных преходящих состояний. Проявляются жалобами на несистемное головокружение, неустойчивость походки, - «забрасывает», «ведет в сторону», необычное восприятие собственных движений, веса тела, кинестетических ощущений – «как плыву или иду по вате», «тело как невесомое», «ноги как проваливаются», либо в искаженном восприятии движений и пространственного положения окружающих – «люди как падают на меня, я их отталкиваю». В патогенетическом отношении, данный феномен тяготеет к кругу диссоциативных. Среди психически больных жалобы на головокружение чаще сообщают пациенты с депрессией, дистимией, соматизированными расстройствами (Kroenke K. et al., 1993).

Соматизированные расстройства параноического типа проявляются в связи с параноическими и магическими идеями. Они являются производными данной идеи и характеризуются «кондициональностью», т.е проявлением в условиях фабульно соответвующих идеаторным образованиям. Значение при этом имеет не эмоциогенное влияние ситуации, а её семантика, связь с доминирующим представлениям о генезе сенсаций. Такие расстройства наблюдаются, например, в структуре сверхценного и паранойяльного фабулирования, как результат отрицательного влияния на организм тех или иных средовых факторов (нарушение режима, диеты, либо в экологически неблагоприятном месте), а также «колдовского», «экстрасенсорного» влияния конкретных лиц.

Семиологические формы соматизированных нарушений можно соотнести с механизмами, определяющими формирование соматизированных симптомов, среди которых, в соответствие с современной дифференциацией (Смулевич А.Б., 1987; Kirmayer L.J., et al.,1991) можно выделить - аффективный, невротический, идеаторный и сенестокоэнестезиопатию (см. схему 2).

. Схема 2.Варианты соматизации и семиология соматизированных расстройств.

 

Стрелками на схеме обозначена связь механизмов соматизации и клинико-психопатологических феноменов, ими обусловленных. Таким образом, исходя из клинической феноменологии, можно более целенаправленно осуществлять патогенетически-ориентированные терапевтические влияния. Несомненно, данная психопатологическая дифференциация «соматических» симптомов не исключает возможность их совместного проявления в рамках отдельных нозологических форм психических расстройств. В этом случае, очень важно выделения «первичного» механизма (например, аффективного) и «вторичных» (например невротического, психогенного), либо наоборот. Иерархические отношения патогенетических механизмов определяют акценты терапии на конкретном этапе болезни.

Соотношение патогентических вариантов соматизации и нозологических форм.

Выделенные варианты соматизации во многом определяются регистром (уровнем) нарушения психической деятельности. Поскольку соматизированные формы психопатологических расстройств, по определению, соотносятся с пограничными, непсихотическими нарушениями, можно выделить два таких регистра: 1.аффективный, 2.реактивно-личностный. Первый регистр ограничивает круг эндогенных и невротических расстройств, развитие которых связано с запуском паттерна нейрофизиологических и нейрохимических реакций (функциональнй дефицит и дисбаланс индоламиновой и катехоламиновой систем), характерных для аффективных нарушений, который собственно и определяет клиническую картину депрессии. Второй – предполагает приоритетное участие в патогенезе заболевания личности с её характерными чертами, способами реагирования опосредующими взаимодействие с ситуационно-средовыми влияниями, таким образом, что происходит нарушение особых, значимых жизненных отношений человека, с развитием фрустрации и психоэмоционального дистресса. Картина заболевания в этом случае отражает комплекс расстройств, связанных с клиническим выражением психологических защит и дистресса. Конечно, в случае соматизированных нарушений, часто обнаруживается вовлеченность одновременно двух этих механизмов. Невротический механизм может запустить аффективный, а аффективный, в свою очередь, может создать почву для облегчения невротических реакций (например, на фоне дистимии), что позволяет очертить круг аффективно-невротических расстройств (Собенников В.С., с соавт., 2006). Основой такого взаимодействия является структура личности с высоким уровнем нейротизма, который представляет «фактор повышенной ранимости» и определяет психиатрическую коморбидность (Khan A., et al., 2005). По-видимому, интимным механизмом такой связи является стресс-индуцированное повышение уровня кортизола, который запускает формирование симптомов тревоги и депрессии (Thompson K.N. et al., 2007). Для обоснования терапии важно выделить динамическое преобладание того или иного регистра на определенном отрезке заболевания (см. схему 3). Такие особенности, в клинико-психопатологическом плане, позволяют ввести понятия интенсивности (глубины, выраженности расстройств в рамках одного регистра) и экстенсивности (широты, степени вовлеченности другого регистра) в проявления соматизации. Например, аффективная соматизация, отражающая заинтересованность преимущественно аффективного регистра, доминирует в в клинической картине депрессивных и тревожно-депрессивных расстройств.. В случае соматизированной депрессии феноменология симптомов варьирует в связи с интенсивностью от локальных («тяжесть на сердце») до диффузных («тело тяжелое и каменное») сенсаций, а в зависимости от экстенсивности (включения помимо аффективного регистра, реактивно-личностного) от простых, близких алгическим сенсаций до сенсаций феноменологически приближающихся к сенестопатиям (телесные фанатазмм) и вегетативным дисфункциям. Тревожно-депрессивное расстройство отличается невысокой интенсивностью нарушений, но более выраженной экстенсивностью, это привносит в клинику помимо симптомов аффективной соматизации, симптоматику тревожной, тревожно-фобической и истероконверсивной соматизации, а это способствует полиморфизму клинической картины и затрудняет патогенетический анализ.

Соматизированные расстройства невротического спектра предполагают доминирующее значение реактивно-личностных механизмов их формирования. Феноменологическая вариативность симптомов, в данном случае, связана с конституциональной наклонностью к тревожному, либо истерическому способу реагирования. В клинической картине преобладающее положение занимают явления тревожной, тревожно-фобической, истероконверсивной соматизации и вегетативные дисфункции.. Могут также наблюдаться симптомы аффективной соматизации, опосредованные невротической депрессией или связанные с коморбидными дистимией и синдромально-завершенной депрессией.

Механизм идеаторной соматизации, отражающий преимущественно личностную готовность к аномальным реакциям с наклонностью к аутистическим и параноическим формам реагирования (отгороженность, ориентация на формальные аспекты, доминирование представлений, а также ригидность установок, наклонность к сверхценным образованиям, недоверчивость) - предполагает первичность ипохондрической (или параноической) идеи. В чистом виде идеаторная соматизация превалирует при ипзондрическом соматоформном расстройстве, патологическом ипохондрическом развитии личности. Кроме того, механизм идеаторной соматизации может участвовать в структурировании клинической картины шизотипического расстройства, инициального и ремиссионного этапов приступообразной шизофрении, определяя соматизированные параноические симптомы. Последние могут наблюдаться также в динамике острых шизоаффективных психозов (этап соматовегетативных и аффективных нарушений), но эти состояния предполагают более глубокий (психотический) регистр нарушений и не рассматриваются в контексте психосоматических расстройств..

Сенестокоэнестезиопатия – первичное нарушение общего чувства тела, локальное (сенестопатии), либо диффузное (коэнестезия). Расстройство, которое в психиатрической литературе рассматривается как проявление глубинного поражения соматопсихической сферы личности и отражающее диссоциацию психических процессов (Huber G., 1957). Сенестокоэнестизиопатия является основой формироваания соматизированных симптомов при шизотипическом расстройстве, малопрогредиентной шизофрении, кроме того, сенестокоэнестезическая симптоматика может доминировать на инициальном и ремиссионном этапах прогредиентных форм шизофрении.

Схема 2.

Соотношение патогенетических вариантов соматизации и нозологические формы.

 

Клиника и систематика психопатологических расстройств с соматизированной симптоматикой.

Соматизированные симптомы определяют клинику выделенных в МКБ-10, в отдельный кластер невротических нарушений – соматоформных расстройств. Кроме того, в форме соматизированных, либо включая их в общую клиническую картину, нередко проявляются депрессия, тревожные и диссоциативные расстройства, и расстройство в виде симуляции. Клиническая практика свидетельствует, что данные расстройства нередко реализуются совместно, в виде коморбидных состояний.

Соматоформные расстройства

В МКБ-10 расстройства, объединенные рубрикой «соматоформные», согласно определению, характеризуются физическими патологическими симптомами, напоминающими соматическое заболевание, но при этом не обнаруживается никаких органических изменений, которые можно было бы отнести к известной в медицине болезни. Данная классификационная рубрика, с момента её появления является предметом ожесточенных споров. Сформировалось мнение, что выделение соматоформных расстройств базируется на неопределенных описательных критериях, не имеет теоретического обоснования. Это препятствует унифицированной диагностике, затрудняет исследования в сфере этиологии, клиники и терапии. В настоящее время, в ходе подготовки американской классификации DSM-V, все более настойчиво звучат предложения об её исключении и замене на рубрику «функциональные соматические синдромы», с многоосевым подходом к их диагностике, что будет способствовать, в том числе и более полной интеграции психиатрии в общую медицину (Mayou R., et al., 2005).

Этиология. Основное значение придается психологическому дистрессу, который опосредуется когнитивной и эмоциональной значимостью ситуативных влияний на фоне особой личностной предиспозиции. Клиническая манифестация соматоформных расстройств связана с констелляцией: 1.Генетико-конституциональных особенностей; 2.Острых и хронических психогений; 3.Приобретенной (вследствие перенесенных травм, инфекций, интоксикаций и т.п.) органической неполноценности интегративных систем мозга (лимбико-ретикулярного комплекса).

Генетические факторы – в 10 - 20% встречаются семейные случаи соматоформных расстройств, конкордантность у монозиготных близнецоф составляет 29%, дизиготных 10% (Дмитриева Т.Б. 1998). Помимо отмеченных выше, значимых для соматизации личностных детерминант, в 63% наблюдений соматоформные расстройства ассоциируются с расстройством личности, наиболее часто кластера В (с проявлениями театральности, эмоциональности и лабильности) – эмоционально-неустойчивые (импульсивный и пограничный типы), истероидные, а также кластера С (с проявлениями тревоги и страха) - зависимые и, особенно при ипохондрическом расстройстве – ананкастные (Garyfallos G., et al., 1999).

Выделено 6 клинических типов соматоформных расстройств: соматизированное соматоформное расстройство, недифференцированное соматоформное расстройство, ипохондрия, соматоформная вегетативная дисфункция, хроническое соматоформное болевое расстройство, а также другие и неуточненные соматоформные расстройства, которые отличаются феноменологически. Соматизированное, недифференцированное соматоформное и болевое расстройства наиболее часто формируют коморбидные связи с депрессией и тревожными расстройствами (Lieb R., et al., 2007).

Наибольшее распространение в популяции имеет недифференцированное соматоформное расстройство (13.8%), далее идет ипохондрия (4.5%), соматизированное соматоформное расстройство (0.7%) и болевое - 0.6% (Faravelli C.,1997).

Соматизированное соматоформное расстройство впервые выделено в Американской классификации DSM-III в 1980 году. Генезис его выделения, во многом связан с трансформацией взглядов на истерию. Среди полиморфных истерических расстройств была выделена группа состояний, клиника которых отражает неосознаваемую проекцию представлений в сферу внутренней телесности, а симптоматика ограничивается зоной вегетативной иннервации. Данная группа была обозначена, как синдром Брике или «хроническая полисимптоматическая истерия», явившаяся прототипом соматизированного расстройства. Современные диагностические критерии соматизированного расстройства включают отсутствие (или несоответствие) физической основы для соматических симптомов, наряду с требованием медицинских обследований, отрицание больными самой возможности их психологической обусловленности даже при наличии отчетливых депрессивных и тревожных проявлений. Симптомы могут относиться к любой части тела или системе и проявляться как множественные, видоизменяющиеся, с драматическим, напористым характером предъявления, а также сопровождаться выраженным нарушением социального и семейного функционирования. Согласно МКБ-10, достоверный диагноз требует выявления всех следующих признаков:

а) наличие в течение не менее 2 лет множественных и вариабельных соматических симптомов, которым не было найдено адекватного соматического объяснения;

б) постоянное неверие различным врачам, которые пытались разубедить пациента в существовании органической причины их симптомов, и отказ следовать их советам;

в) нарушение социального и семейного функционирования, которое, хотя бы отчасти, может быть связано с симптомами и обусловленного ими поведения.

Нервная анаорексия - психогенно обусловленное ослабление или утрата чувства голода (часто связанное с дисморфофобией). В подростковом возрасте, чаще у девочек. Этапы: 1.инициальный - на фоне ситуационно-обусловленного убеждения в собственной “уродующей полноте” возникают эпизодические попытки ограничить себя в пище (чтобы приблизиться к “идеалу”), сопровождается депрессиенй, идеями отношения, раздражительность с наклонностью к эксплозивным реакциям - 2-3 года.

2.аноректический - период активной коррекции “излишней полноты”, (аноректическое поведение) - начинается после неприятностей или прямого замечания окружающих, на этом этапе депрессия и идеи отношения редуцируются, нарастают соматоэндокринные нарушения - 1.5 - 2 года.

3.кахектический - исчезает п/к жировая клетчатка, истончаются мышцы, аменорея и т.д. - выраженная астения с явлениями раздражительной слабости, периодически легкая эйфория, далее - апатия, на этом фоне деперсонализационно-дереализационные р-ва.

4.редукции н.а. (1-2 года)

 

СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ПСИХОЗЫ

Симптоматические психозы — психотические состояния, возникающие во время соматических неинфекционных и инфекционных заболеваний в связи с ними.

Классификация симптоматических психозов:

1) острые симптоматические психозы с помрачением сознания (оглушение, делирий, аменция, эпилептиформные и онирические состояния, острый вербальный галлюциноз);

2) протрагированные или промежуточные симптоматические психозы — переходные синдромы по Вику (депрессии, депрессии с бредом, галлюцинаторно-параноидные состояния, апатический ступор, мании, псевдопаралитические состояния, транзиторный корсаковский психоз и конфабулез); 3) органический психосиндром — следствие длительного воздействия той или иной вредности на мозг.

В МКБ-10 включены в раздел F06 «Другие психические расстройства обусловленные повреждением или дисфункцией головного мозга или соматической болезнью». Они имеют меньше оснований быть причисленными к разделу «органические», но все же их включние осоновано на гипотезе, что они причинно связаны с дисфункцией мозга вследствие первичного церебрального заболевания, различных заболеваний (системные, эндокринные, соматические, интоксикации), вторично повреждающих мозг, а не встречаются случайно при органических поражениях и не являются психологической реакцией на заболевание.

Условия для возникновения соматически обусловленных психозов ( по К. Шнайдер);

1.присутствие выраженной клиники соматического заболевания;

2.присутствие заметной связи во времени между соматическими и психическими нарушениями;

3.параллелизм в течении психических и соматических расстройств;

4.возможное появление органической симптоматики.

В этиологии симптоматических психозов, тесно переплетаясь, принимают участие как соматогенные, так и психогенные факторы. Влияние личностных и психогенных факторов, принимающих участие в формировании соматогенных расстройств, могут неблагоприятно сказаться на течении основного заболевания, что усиливает тяжесть психогенных реакций. Кроме того важная роль принадлежит возрасту и полу.

Патогенез.

Острые симптоматические психозы манифестируют при воздействии интенсивной, но непродолжительной вредности. В возникновении затяжных психозов определенную роль играют также перенесенные ранее поражения мозга (травмы, интоксикации).

В патогенезе взаимодействуют такие вредные факторы, как гипоксия, дисциркуляторные сдвиги (на уровне нарушения микроциркуляции ), расстройства ионного равновесия, токсико-аллергические воздействия, эндокринные сдвиги, иммунные нарушения. Помимо влияния патологического процесса, значительная роль принадлежит преморбидным особенностям личности, в первую очередь в виде реакции на болезнь и все то, что с ней связано.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА - зависит от характера основного заболевания, степени его тяжести, этапа течения, уровня эффективности терапевтических воздействий, от индивидуальных свойств заболевшего, наследственности, конституции, возраста, реактивности организма, наличия предшествующих вредностей.

Острые симптоматические психозы обычно протекают с явлениями помрачнения сознания; протрагированные формы проявляются в виде психопатоподобных депрессивно-параноидных, галлюцинаторно-параноидных состояний, а также стойкого психоорганического синдрома.

Разные стадии заболевания могут сопровождаться различными синдромами.

Особенно характерны следующие расстройства:

астенические

неврозоподобные

аффективные

психопатоподобные

бредовые состояния

состояния помрачнения сознания

органический психосиндром.

 

Психические нарушения при заболеваниях сердечно-сосудистой системы:

Остро развившаяся СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ может сопровождаться явлениями оглушения, аменцией; при хронической сердечной недостаточности преобладают вялость, апатия, безынициативность, однако по мере нарастания декомпенсации ведущее место занимают тревожность, подавленность, возможны гипнагогические (возникающие в полусне, при закрытых глазах) галлюцинации, делирий.

При ИНФАРКТЕ МИОКАРДА чаще наблюдается тревога со страхом смерти, однако в некоторых случаях преобладает повышенное настроение, эйфория. Ухудшение состояния может протекать с явлениями расстроенного сознания (делирий, аменция). В стадии улучшения иногда формируются затяжные ипохондрические состояния с мнительностью, эгоцентризмом, стойкой фиксацией на болезненных ощущениях.

Психические расстройства сосудистого генеза на инициальной стадии чаще определяются невротическими проявлениями: головная боль, шум в голове, головокружение, нарушение сна, повышенная утомляемость, лабильность настроения, а также заострение свойственных больному ранее психопатических черт. Более прогредиентное течение сопровождается снижением уровня личности с падением психической активности, ослаблением памяти и завершается деменцией. Острые сосудистые психозы нередко бывают транзиторными и протекают с явлениями помрачнения сознания (чаще наблюдаются состояния спутанности, возникающие обычно в ночное время). Наряду с этим возможны эпилептиформные пароксизмы, явления вербального галлюциноза.

При приступе СТЕНОКАРДИИ поведение больных выражается испугом, иногда состоянием выраженного страха, двигательным беспокойством. Во внеприступный период характерно снижение фона настроения (эмоциональная лабильность), повышенная раздражительность, нарушение сна (сон становится тревожным, поверхностным, могут быть устрашающие сновидения). Возможны истероформные особенности поведения с нарастанием эгоцентризма, стремлением привлечь к себе внимание, склонность к демонстративности. Нередки фобические состояния, преимущественно в виде кардиофобий с постоянным ожиданием очередного приступа и страха перед ним.

При АТЕРОСКЛЕРОЗЕ ВЕНЕЧНЫХ АРТЕРИЙ СЕРДЦА характерны сниженное настроение, выраженные астенические реакции с неустойчивостью аффектов, выраженная раздражительность, могут быть повышенная ранимость, обидчивость, состояния внутренней напряженности, расстройства сна. Возможны психопатоподобные, истероподобные формы поведения. Нередко возникают расстройство памяти, нарушение активного внимания, повышенная утомляемость.

Психические нарушении при патологии почек.

При компенсации и субкомпенсации ХПН типичен астенический синдром, который обычно является ранним признаком заболевания. При прогрессировании, в состоянии декомпенсации, появляются характерные нарушения сна (сонливость днем, бессонница ночью, кошмарные сновидения с присоединением гипнагогических галлюцинаций).

ХПН с явлениями уремии осложняется делириозным, делириозно-онейроидным, или делириозно-аментивным расстройством сознания, переходящим при ухудшении состояния в глубокое оглушение. Наряду с этим могут возникать эпилептиформные припадки.

Нарушения психики при заболеваниях печени.

При заболеваниях печени (гепатит) наблюдаются стертые депрессии с апатией, чувством усталости, раздражительностью. Желтая дистрофия печени сопровождается делириозным и сумеречным помрачением сознания. При утяжеление основного заболевания характерно нарастание оглушения, вплоть до комы. Психопатоподобные расстройства проявляются чрезмерной обидчивостью, подозрительностью, пунктуальностью, ворчливостью, требованием к себе особого внимания, склонностью к конфликтам.

При ВИТАМИННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (недостаток тиамина, никотиновой кислоты и др.) чаще наблюдаются астенические, тревожно-депрессивные, апатические состояния, а также делириозное и аментивное расстройство сознания; в далеко зашедших случаях могут развиться корсаковский синдром, слабоумие.

Острые гриппозные психозы обычно протекают с делириозными расстройствами и явлениями эпилептиформного возбуждения;
клиническая картина протрагированных психозов определяется депрессией с преобладанием астении и слезливостью.

У больных туберкулезом нередко наблюдается повышенное настроение, иногда достигающее уровня маниакального состояния; отмечаются также астенические состояния с раздражительностью и слезливостью.

При ревматизме, особенно острой стадии, наряду со сновидно-делириозными состояниями возможны кратковременные приступы психосенсорных расстройств с нарушением схемы тела, явлениями деперсонализации и дереализации. При протрагированных ревматических психозах наблюдаются маниакальные, депрессивные и депрессивно-параноидные картины.
При раковых опухолях в терминальной стадии, а также в послеоперационном периоде возникают острые психотические вспышки, которые, как правило, кратковременны и сопровождаются помрачнением сознания различной глубины (делириозные, делириозно-аментивные состояния). Наблюдаются также депрессивные и депрессивно-параноидные состояния.

ЭНДОКРИНОПАТИИ на начальных этапах характеризуются проявлениями эндокринного психосиндрома, для которого наиболее типичны изменения влечений повышение или снижение аппетита, жажда, изменение чувствительности к теплу и холоду, повышение или снижение потребности во сне и др. Наряду с этим отмечаются изменения общей психической активности (потеря прежней широты интересов) и настроения (гипоманиакальные, депрессивные, смешанные состояния, протекающие с повышенной возбудимостью, нервозностью, тревогой, дисфорией).
Клиническая картина эндокринного психосиндрома видоизменяется в зависимости от природы гормональных нарушений.

При гипопитуитаризме особенно часто наблюдаются торможение витальных влечений, физическая слабость и адинамия. Психозы встречаются редко, главным образом в виде галлюцинаторно-параноидных состояний. При прогрессировании заболевания нарастают интеллектуально-амнестические расстройства как выражение психоорганического синдрома.

При акромегалии (синдром Мари) характерны апатия, аспонтанность, возможны вспышки раздражительности, недовольства и недоброжелательности к окружающим, иногда выраженная ненависть. Редко апатико-адинамический синдром сочетается с благодушно-эйфорическим настроением. В дальнейшем могут наблюдаться отсутствие интереса к окружающему, нарастание аутизма, эгоцентричности.

При гипотиреозе наблюдается замедленность всех психических процессов, апатически-депрессивные состояния, снижение полового влечения. При нарастании тяжести заболевания отмечается снижение памяти, вплоть до корсаковского синдрома, полное безразличие к окружающему. Иногда возникают шизоформные психозы с галлюцинаторно-параноидной и кататоподобной симптоматикой. Возможны эпилептиформные припадки. Развитие микседематозной комы нередко, особенно у пожилых, приводит к летальному исходу.

При гипертиреозе – повышенная возбудимость, бессонница, лабильность настроения. При утяжелении состояния возможно возникновение делириозных, аментивных, сумеречных состояний, а также эпилептиформных припадков. Наряду с этим наблюдаются затяжные психозы с преобладанием аффективной и шизофреноподобной симптоматики, также могут отмечаться интеллектуально-мнестические расстройства.

Психозы послеродового периода чаще протекают с преобладанием аментивных, кататонических или аффективных расстройств.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

Симптоматические психозы необходимо дифференцировать от эндогенных заболеваний, провоцированных соматическим страданием. Уточнению диагноза способствуют данные о возникновении в процессе развития болезни хотя бы кратковременных эпизодов расстроенного сознания, выраженных астенических расстройств, а также о сочетании психических нарушений с неврологической и соматической симптоматикой. Острые симптоматические психозы следует отграничивать от экзогенных психозов иной этиологии (интоксикации, органические заболевания ЦНС).

ЛЕЧЕНИЕ.

Купирование психических нарушений, обусловленных соматической патологией, тесно связано с течением основного заболевания. При проведении медикаментозной терапии надо учитывать возможность неблагоприятного воздействия психотропных средств на течение соматического заболевания.

Определяя тактику лечения острых симптоматических психозов (делириозныв состояния, галлюцинозы), необходимо учитывать их кратковременность и обратимость. В связи с этим весь объем медицинской помощи и уход за больным можно обеспечить в условиях соматического стационара (психосоматическое отделение). Перевод в психиатрическую клинику необходимо далеко не во всех случаях.

При появлении начальных симптомов делирия и прежде всего стойкой бессонницы наряду с дезинтоксикационной терапией показано введение транквилизаторов (диазепам, хлордиазепоксид, элениум, оксазепам, нитразепам, эуноктин), а также нейролептических средств (хлорпротиксен, терален), обладающих снотворным эффектом. Больной в делириозном состояния нуждается в круглосуточном наблюдении.

Если помрачение сознания сопровождается тревогой, страхом, явлениями психомоторного возбуждения, наряду с дезинтоксикационной терапией (гемодез, полидез, полиглюкин) показано применение психотропных средств. С этой целью чаще всего используют аминазин и левомепромазин (тизерцин), а также лепонекс (азалептин). Учитывая соматическое состояние больных (контроль пульса и АД), начинать лечение следует с минимальных доз (25-50 мг). Нейролептики назначают в таблетках или в виде инъекций в сочетании с сердечными средствами. Эффективно также в/в капельное введение транквилизаторов (седуксен, реланиум, элениум). В случаях возникновения выраженных явлений церебральной недостаточности показано парентеральное введение пирацетама (ноотропила). При протрагированных симптоматических психозах выбор препаратов определяется особенностями клинической картины. В случаях депрессии назначают тимолептики (пиразидол, амитриптилин, мелипрамин, петилил, герфонал); для лечения гипоманиакальных и маниакальных состояний используют транквилизаторы и нейролептики. Терапию галлюцинаторных и бредовых состояний проводят нейролептическими средствами (этаперазин, френолон, сонапакс, трифтазин, галоперидол).

Лечение соматогенно обусловленных невротических состояний во многом сходно с терапией неврозов. При астенических состояниях используют небольшие дозы транквилизаторов (особенно если в клинической картине преобладают явления раздражительной слабости и недержания аффекта) в сочетании с препаратами, активизирующими психическую деятельность [от 1,5 до 3-3,5 гаминалона,1,2-2,4 г пирацетама (ноотропила) в первую половину дня]. В случаях выраженной вялости, заторможенности, снижения работоспособности назначают психостимуляторы: 5-20 мг сиднокарба в первую половину дня, центедрин, ацефен.

 

Методы терапии, профилактики и реабилитации в психиатрии

Лечение больного, в том числе и страдающего психическим заболеванием, может быть направлено на: 1.причины заболевания (этиологическая терапия),… В психиатрической практике наиболее часто применяется патогенетическая… Этиологическая терапия использовалась в психиатрии при лечении прогрессивного паралича, когда при помощи маляротерапии…

Особенности побочного действия и осложнения нейролептической терапии.

В первые дни терапии развиваются ОСТРЫЕ ДИСКИНЕЗИИ, в последующем у более чем 40% молодых больных возникает паркинсоноподобная (акинетико- ригидная)… Основные психические и неврологические осложнения: 1. К основным психическим осложнениям при терапии нейролептиками относятся:

Антидепрессанты

Показания к применению (традиционные): Депрессивный эпизод Рекуррентная депрессия

Инсулинотерапия

1. Редуцированные психопатологические проявления (от слегка дезактуализированных галлюцинаторно- бредовых расстройств, до глубоко редуцированных… 2. Паркинсоноподобные расстройства (от явлений выраженного паркинсонизма, до… 3. Депрессия (от глубокой, до слегка пониженного настроения с апатией, вялостью, нередко принимаемые за проявления…

ПСИХОТЕРАПИЯ

К психическим средствам относится речь (но и молчание), эмоции и эмоциональные отношения, мимика, различные виды научения, манипуляции в окружающей… С античных времен до нашего времени значение ПТ в деле врачевания подчеркивает… Замечательно и выражение Галена: «Terapia est in verbis herbis et lapidibus» – лечение в словах, травах и минералах. …

Теория психоанализа

Компоненты классической психоаналитической техники. 1. Свободные ассоциации субъекта - (высказывание всех, без разбора, мыслей,… Работа со свободными ассоциациями начинается после предварительного интервью (в котором аналитик оценивает способность…