В общую амбулаторно-поликлиническую сеть

 

от______________________ N__________

число, месяц, год

 

Комиссия в составе:

Председателя ____________________________________________________________

Членов (Ф.И.О.) _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

рассмотрела медицинские документы (форма 112/у, 025-1/у, ф.063/у;

переводные эпикризы и листы уточненных диагнозов)

на ___________ подростков, в т.ч. ________ _______

количество юношей девушек

________________________________________________ представлена медицинская

наименование детского амбулаторно-поликлинического учреждения, адрес

 

документация на подростков:

с I группой здоровья __________________, в т.ч. юношей _________________

число

со II группой здоровья ________________, в т.ч. юношей _________________

число

с III группой здоровья _________________, в т.ч. юношей _________________

число

 

После проведенной экспертизы медицинских документов и осмотра

_________________

число

подростков, состоящих на диспансерном учете, членами комиссии принято под

наблюдение поликлиники для взрослых ____________ подростков, в т.ч.

юношей ___________.

 

Из них:

с I группой здоровья _________________, в т.ч. юношей _________________

число

со II группой здоровья _______________, в т.ч. юношей _________________

число

с III группой здоровья ________________, в т.ч. юношей ________________

число

Не принято _________________ подростков, из них юношей ________________

число

 

Списки подростков, принятых и не принятых данным актом, прилагаются.

Комиссия предлагает _____________________________________________________

наименование детского амбулаторно-поликлинического учреждения

устранить отмеченные дефекты и повторно представить документацию в

_________________________________________________________________________

наименование амбулаторно-поликлинического учреждения для взрослых

к _____________________(указывается срок).

 

Примечание. В списках должны быть предусмотрены следующие графы: номер по порядку; фамилия, имя, отчество; число, месяц и год рождения, домашний адрес; место учебы/работы; диагноз детского амбулаторно-поликлинического учреждения; диагноз амбулаторно-поликлинического учреждения для взрослых; замечания комиссии.

 

Подписи: Председатель комиссии

 

Члены комиссии

 

Руководитель Департамента

организации медицинской помощи

населению А.А.Карпеев

 

Начальник Управления охраны

здоровья матери и ребенка Д.И.Зелинская