Прогнозированное развитие слушания речи у детей с кохлеарной имплантацией

Время после операции	Развитие слушания	Развитие речи
0-6 месяцев	- пространственная компе­тенция - спокойное поведение - развитие осознания звука - развитие слуховой концен­трации	- вокализация-фонация
6-12 месяцев	- распознавание звуков из близкого окружения - продление слуховой кон­центрации - распознавание тона голоса у знакомого собеседника	- более богатая вокализация, появление слогов
12-18 месяцев	- распознавание разных слов по количеству слогов - понимание слов в рамках знакомого материала - связанный список слов	- звукоподражание, первые слова, просо­дические вариации - нераспознаваемая / трудно понимаемая речь
18-24 месяца	- начальное осмысление списка несвязанных слов - понимание основных ин­струкций	- начальное связывание слов
24-36 месяцев	- понимание каждодневных фраз - списки несвязанных слов - списки связанных слов	- комбинации предложений из двух-трех слов - речь, понятная для опытного слушателя
36-48 месяцев	- понимание речи - списки несвязанных пред­ложений	- пересказ простого со­держания - диалоги - речь, понятная для опытного слушателя
> 48 месяцев	- понимание сложных ко­манд - понимание речи знакомого человека по телефону	- пересказ события - временная последо­вательность события - понятная всем речь

Если возникают отклонения от ожидаемых результатов в случае, если при предоперационной диагностике такие от­клонения не прогнозировались, то нужно провести повторное диагностическое исследование.

Если развитие слушания происходит не по ожидаемому сце­нарию, то сначала нужно проверить внешние части имплан-та. Если они в порядке, то необходимо провести телеметрию.

Патологическая оценка невосприимчивости иногда требу­ет реструктуризации схемы или проверки электродов, поэто­му для исключения повреждения или неподходящей позиции электрода требуется диагностическая радиология височной кости. Деформация и окостенение улитки, которые не позво­ляют электродам принять правильное положение в улитке, чаще всего диагностируются ещё до операции или подтверж­даются во время операции. Если радиограмма нормальная, то целостность импланта должна быть подтверждена с помощью теста целостности, для проведения которого необходимо уча­стие производителя и экспертов. Если имплант оказывается поврежденным, то требуется повторная имплантация.

Если же он функционирует нормально, то причины откло­нений следует искать в особенностях самого пациента. При этом полезно провести невродинамическую телеметрию для определения общего потенциала действия слухового нерва. Это обследование должно быть проведено, даже если оценка импланта была в пределах нормы.

Невродинамическая телеметрия (NRT) — объективный электрофизиологический метод, который позволяет оценить общий потенциал действия слухового нерва у людей с КИ. Знание порогов общего потенциала действия слухового нерва помогает в программировании КИ, особенно у маленьких де­тей и людей, которые не могут как следует сотрудничать при настройке процессора.

Кроме того, пороги, морфология, амплитуды и задержка ответной реакции дают информацию о функциональном со­стоянии клеток спирального ганглия, от которого зависит качество передачи электрических стимулов в центральные части слуховых проводящих путей. Полученные при NRT значения могут привести к корректировке схемы, но также выявить патологию слухового нерва.

Методом, подтверждающим наличие ретрокохлеарных повреждений, являются вызванные электрическими стиму­лами слуховые потенциалы (EABR). Вызванные слуховые потенциалы показывают функциональные возможности слу­хового проводящего пути, т.е. время обработки информации в проводящих путях стволовой части мозга. Они проверяют степень созревания, т.е. миелинизацию слухового проводя­щего пути и предоставляют важные данные для работы над развитием речи.

Обучение речи процесс динамический, при котором измене­ния в слуховой системе происходят как ответная реакция на восприятие. Вызванные слуховые потенциалы отражают изме­нения, которые не зависят от концентрации, когнитивных про­цессов и т.д. Изменения в задержках и волнах свидетельствуют об изменениях в центральных структурах, т.е. они показывают, что реабилитация изменила проводящий путь сообщения в цен­тральных структурах слухового проводящего пути.

Для оценки степени нарушений обработки информации центральной слуховой системой, важно идентифицировать повреждение и определить возможную степень его влияния на развитие речи и обучение.

Нормальные результаты NRT и EABR свидетельствуют о нормальном состоянии ретрокохлеарного слухового прово­дящего пути.

Причины отклонений могут быть также определены путем наблюдения и диагностики у аудиотерапевта, психолога, не­вролога и психиатра. Можно предположить в таком случае, что речь идёт об отклонениях, которые не связаны с неис­правностями импланта, проблемами адаптации, или слухо­вой структурой пациента.

Пациенты со столь многочисленными и разными наруше­ниями чаще всего выделяются уже во время предоперацион­ного тестирования, но поскольку операции делают всё в более раннем возрасте, то сопутствующие нарушения иногда вы­являются только после операции. Кроме того, необходима осторожность при безосновательном списании возникающих новых нарушений и отклонений на заранее известную пато­логию, потому что причины могут быть многочисленны.

Нужно отметить, что в нашем учреждении первыми им­плантированными детьми стали дети школьного возраста (10, 11 и 15 лет). Наверное, это можно объяснить тем, что большинство родителей рассчитывают на хороший результат реабилитации детей по верботональному методу и опасаются делать операцию. Первый опыт работы с имплантированными детьми показал, что они лучше слышат высокие звуки и нере­чевые звуки и поэтому с этого материала начинается формиро­вание слуховых образов в коре головного мозга в процессе реа­билитации. В реабилитации детей с кохлеарными имплантами используются все основные положения верботонального мето­да. Процесс реабилитации имплантированных детей проходит значительно быстрее, однако чем старше возраст детей и меньше их слуховой опыт, тем сложнее исправить существующие у них речевые стереотипы (аграмматизмы в речи). Так как мы считаем, что наш опыт работы с детьми данной категории ещё недостаточен, то ниже остановимся на наработках специали­стов Поликлиники «СУВАГ» в данной области.

При верботональном методе, основанном на лингвистике речи и полисенсорном слушании, коммуникация достигается естественным, простым путём. Это означает научить слушать и говорить человека с нарушениями слуха и речи. Таким образом, закладывается основа для дальнейшего развития ребёнка.

Развитие речи и языка требует максимального развития слуховых способностей. А взаимодействие всех элементов приведёт к новой ступени — общению, коммуникации.

Человек является центральным звеном верботонального метода, со всеми его возможностями и оптимальным функ­ционированием на всех уровнях развития.

Имея своей целью полноценное развитие ребёнка, в вер­ботональном методе разработаны специальные методологии. При использовании оптимальных методов, в зависимости от индивидуальных возможностей каждого пациента, может быть успешно достигнута главная цель - активная интегра­ция в обычную систему образования.

С появлением кохлеарных имплантов и их активного ис­пользования верботональный метод был признан оптималь­ным подходом при реабилитации людей с КИ.

Верботональная реабилитационно-образовательная про­грамма была разработана на базе верботонального метода (учитывая длительный теоретический и практический опыт) путём научных разработок и применения новых технологий.

Современные научные и технологические достижения по­зволили проводить раннюю диагностику нарушений слуха, поэтому терапевтическое вмешательство привело к более ран­нему началу реабилитации, а уменьшение возраста пациен­тов — к корректировке форм реабилитации.

В раннем возрасте (несколько месяцев) присутствие ро­дителей является неотъемлемой частью жизни ребёнка, и поэтому программы ранней реабилитации включают в себя консультирование родителей.

Целью ранней реабилитационной программы и консульти­рования родителей являются:

• использование реабилитационных процедур на совре­менной технологической основе для активизации оста­точного слуха, максимальной стимуляции слуховых ка­налов и подготовки глухого ребёнка к возможной опера­ции по кохлеарной имплантации, а также возможность качественного слушания и естественного развития речи у детей со слабым слухом путём своевременного выбора и использования слуховых аппаратов;

• помощь родителям детей с нарушениями слуха в принятии того факта, что их ребёнок имеет проблему в развитии и требует особого подхода, а они сами должны стать, на­сколько это возможно, компетентными реабилитаторами. Первый год жизни — оптимальное время для начала реа­билитации, так как стимулирование слухового нерва являет­ся очень важным элементом.

Сразу же после настройки процессора дети с кохлеарны­ми имплантами включаются в программу реабилитации и индивидуальную реабилитацию. Родители вместе с детьми участвуют в обеих моделях реабилитации (групповой и ин­дивидуальной); они могут научиться реабилитационным про­цедурам, чтобы проводить их в домашних условиях.