Хотя какие-либо эмпирически обоснованные протоколы лечения недоступны, можно предложить краткое изложение представленных в этой книге руководящих принципов лечения, которые основаны частично на обзоре доступной литературы (Pretzer & Fleming, 1989) и частично — на клиническом опыте.
1. Вмешательства наиболее эффективны, когда основаны на индивидуальном подходе к проблемам пациента. Туркат и коллеги (Turkat & Maisto, 1985) ясно показали ценность развития индивидуального подхода к пониманию проблем каждого пациента на основе детальной оценки и проверки обоснованности такого понимания как через сбор дополнительных данных, так и через наблюдение результатов вмешательств. Формулировка ясного понимания проблем пациента помогает при разработке эффективного плана лечения и минимизирует риск того, что психотерапевт будет застигнут врасплох крайней сложностью этих проблем. Кроме того, практика проверки понимания эмпирическими данными (Turkat & Maisto, 1985) или клиническим наблюдением (Freeman, Pretzer, Fleming, & Simon, 1990, Ch. 2) позволяет психотерапевту выявить и исправить ошибки в понимании, которые являются неизбежными, с учетом сложности пациентов с расстройствами личности.
Оценка по всем пяти осям DSM-III-R (клинические синдромы и V-коды [В DSM-IV V-кодами обозначены следующие диагнозы: несогласие с лечением (V15.81); физическое/сексуальное насилие по отношению ко взрослым (V61.1); проблемы в отношениях между родителями и детьми (V61.20); физическое/сексуальное насилие по отношению к детям (V61.21); проблемы в отношениях между сиблингами (V61.8); проблемы, связанные с психическим заболеванием или общим состоянием здоровья (V61.9); проблемы на работе (V62.2); проблемы в учебе (V62.3); проблемы культурной адаптации (V62.4); проблемы в отношениях с людьми (V62.81); тяжелая утрата (V62.82); пограничная интеллектуальная деятельность, проблемы, связанные с возрастными периодами, религиозные или духовные проблемы (V62.89); симуляция (V65.2); антисоциальное поведение у взрослых (V71.01); антисоциальное поведение у детей и подростков (V71.02); отсутствие диагнозов Оси I и Оси II (V71.09). — Примеч. перев.]; нарушения развития и расстройства личности; соматические расстройства и состояния; серьезность психосоциальных стрессоров; общая оценка функционирования) важна, чтобы собранная информация была как можно более полной. Полные анамнестические данные, включая сведения о семье и возрастном развитии, социальную биографию, данные об образовании и профессионально-технической подготовке, медицинские и психиатрические сведения, а также описание состояния на данный момент, необходимы для формулировки случая. Мы не можем говорить о необходимости постоянного пересмотра полученной формулировки по мере поступления новой информации. «Лакмусовой бумажкой» для любой формулировки случая является возможность объяснить с его помощью поведение пациента в прошлом и настоящем и предсказать его поведение в будущем. Основные элементы представлены в табл. 16.1.