1. Депрессия - это синдром, совокупность множества психопатологических проявлений, среди которых основными считаются нарушения настроения. Такой подход к депрессии, несомненно, нуждается в пересмотре. Так, при некоторых формах депрессии (возможно, обусловленных дисфункцией серотонинергической системы) на первый план выступают нарушения способности управлять тревогой и агрессивностью, а изменения настроения носят вторичный характер. Ниже приводятся данные, подтверждающие эту гипотезу.
• Психопатологические особенности. У многих больных первыми проявлениями депрессивного эпизода являются враждебность и тревожность, а не подавленное настроение. В клинической практике лечение больных с депрессией часто начинают с трициклических антидепрессантов, и только через некоторое время назначают препараты, улучшающие настроение. Тревожность при депрессии тесно коррелирует с проявлениями внутренней и внешней агрессивности.
• Биологические особенности. У многих больных с депрессией снижена активность серото-нинергических систем. Нормализация функций этих систем позволяет уменьшить риск рецидивов депрессии. Следовательно, нарушения обмена серотонина - это важный этап в патогенезе депрессии. Снижение концентрации 5-ГИ-УК в СМЖ больных с депрессией коррелирует с повышенной тревожностью и агрессивностью. По-видимому, основным психопатологическим элементом этой формы депрессии является нарушение способности управлять чувством тревоги и агрессивностью.
• Психофармакологические данные. При лечении больных с некоторыми формами тревожных расстройств эффективны препараты, оказывающие специфическое действие на серото-гинергические системы организма. В то же время, эти соединения могут не обладать антидепрессивными свойствами (или быть неэффективными при определенных формах депрессии). Аналогичные данные получены и при изучении лекарственных средств, ослабляющих агрессивность. Таким образом, ослабление
тревожности и агрессивности может способствовать улучшению клинической картины во время депрессивного эпизода.
2. Истинная причина нарушений в серотонинергической системе при депрессии остается невыясненной. Неизвестно также, какие препараты, избирательно действующие на обмен серотонина, способны нормализовать активность этой системы. В таких исследованиях определенную пользу могут принести методы компьютерной томографии, медикаментозные методы лечения с использованием агонистов и антагонистов серотонина, специфичных к разным типам 5-ГТ-рецепторов. В настоящее время такие препараты разработаны, но их использование при проведении экспериментальных исследований на людях сопряжено с непреодолимыми трудностями.
3. Я предполагаю, что некоторые формы депрессии следует относить не к аффективному, а к тревожно-агрессивному расстройству. Эта гипотеза способна привлечь внимание не только обитателей интеллектуальной башни из слоновой кости, проводящих время в уединенных размышлениях о природе вещей. Здесь, на мой взгляд, уместна аналогия с воспалением легких. Самый неприятный и раздражающий симптом при пневмонии - это длительный кашель. В этом случае кашель вторичен и про-тивокашлевые средства никак не влияют на течение пневмонии. Если при некоторых формах депрессии подавленное настроение представляет собой такое же вторичное проявление заболевания, то проводимое лечение будет носить исключительно симптоматический характер. Я вовсе не хочу сказать, что подавленное настроение - это всего лишь "депрессивный кашель". Но я настаиваю на необходимости изучения "взвешенного вклада" каждого из психопатологических компонентов в общий депрессивный синдром. Такой подход позволит нам лучше понять природу депрессии и, несомненно, облегчит поиск новых антидепрессантов. Исследования в этой области стали возможны с появлением препаратов, способных специфически воздействовать как на отдельные патогенетические механизмы, так и на отдельные психопатологические симптомы депрессии.