Даже исключая описанные выше случаи, в клинической практике нередко встречаются больные, у которых симптомы депрессии и других аффективных расстройств перекрываются симптомами тревожных состояний. Проведение адекватного дифференциального диагноза, таким больным стало возможным только после внесения изменений в принцип иерархического вытеснения, ранее широко использовавшийся в психиатрии. Иерархический подход к диагностике психических расстройств, впервые предложенный Kraepelin1 и усовершенствованный Jaspers,2 применен, например, в руководстве по диагностике и статистике психических расстройств 3-го пересмотра (DSM-III). Впрочем, диагностические критерии этого руководства неоднократно подвергались справедливой критике.4 После очередного пересмотра (DSM-III-R)5 стала возможной формулировка больному нескольких диагнозов, а результаты современных научных и клинических исследований полностью подтверждают предположение о высокой сочетаемости психических расстройств. Так, по данным клинических и эпидемиологических обследований, у значительной доли
Депрессивный синдромы и сопутствующие тревожные расстройства — G. В. Cassano, Af. Savtno
больных могут одновременно наблюдаться симптомы нескольких психических расстройств: Wittchen и Essau6 показали, что ко-морбидность заболеваний I оси DSM в общей популяции достигает 50%, а в клинической практике - 75%. В зависимости от методов оценки сочетаемость депрессии и тревожных расстройств колеблется в пределах от 19% 7 до 91 %.8 По данным Klerman,9 который провел анализ всей доступной научной литературы, симптомы депрессии и тревожных состояний наблюдаются у 25-40% больных.
Мы можем предложить 4 гипотезы, объясняющие функциональную взаимосвязь между разными, но часто сочетающимися психическими расстройствами: проявление того или иного синдрома зависит от степени и/или уровня поражения биохимических систем; нарушение работы одной биохимической системы влечет за собой дисфункцию других систем; нарушение механизмов нейрофизиологической регуляции сопровождается рядом когнитивных и поведенческих эффектов, которые, в свою очередь, приводят к изменению функционирования следующих нейрофизиологических систем; сочетаемость психических расстройств обусловлена действием определенных генетических факторов.
В частности, Akiskal10 предположил, что симптомы тревожных расстройств во время депрессивного эпизода могут быть связаны, по крайней мере частично, с нарушением функционирования ряда нейромедиаторных систем, вовлеченных в патогенез этих двух расстройств (например, норадренергической и се-ротонинергической). В последние годы проведено много фармакологических и биохимических исследований, в ходе которых основное внимание уделялось изучению различных медиаторов нервной системы (нейромедиаторам). К числу таких нейромедиаторов относится, например, биогенный амин серотонин (5-гидро-кситриптамин). Полагают, что нарушение се-ротонинергической передачи играет важную роль в развитии поведенческих расстройств (возникновении навязчивых мыслей, мыслей о самоубийстве, булимии), тревожных состояний, колебаниях настроения и пр. Продолжение исследований в этой области, несомненно, позволит лучше понять причины высокой сочетаемости психических расстройств. Так, показано, что один из типов серотониновых рецепторов - 5-ГТ^р может участвовать в развитии и контролировании симптомов тревожных состояний и депрессии,11 повышенная чувствительность 5-ГТ-рецепторов серотонина характерна для больных с обсессивно-компульсив-ным и паническим расстройствами, увеличение числа 5-ГТд- и 5-ГТз-рецепторов обнаружено у некоторых больных с депрессией.12 Возможно, что благодаря этим исследованиям в недалеком будущем нам удастся выяснить, какие нейрохимические механизмы лежат в основе высокой сочетаемости психических расстройств. Кроме того, серотонин способен регулировать работу других нейромедиаторных систем организма. Известно, например, что серо-тонинергическая система тесно связана с норадренергической, и нарушение в одной из них немедленно сказывается на функциональной активности другой.13