Техника и практика психоанализа/Пер. с англ. — М.: «Когито-Центр», 2003. — 478 с. (Университетское образование)
Г 85
УДК 159.964.2
ББК 88
Учебник выдающегося американского психоаналитика Ральфа Р. Гринсона является одним из самых читаемых и часто переиздаваемых руководств по технике классического психоанализа, он рекомендован в качестве базового в американской программе обучения психоаналитиков.
Успех книги во многом объясняется тем, что Гринсон из «первых рук» передает читателю клинический опыт и посвящает в тонкости профессии. Он был одним из первых, кто приоткрыл для читателя дверь в свой кабинет и позволил взглянуть на то, как психоаналитическая теория воплощается в практической работе. В книге Гринсон детально рассматривает технику анализа переноса и сопротивления, проблемы установления рабочего альянса, позицию аналитика и требования, которые выдвигает психоаналитическая ситуация.
Книга адресована главным образом практикующим психоаналитикам и студентам, изучающим психоаналитическую технику, а также будет полезна всем, интересующимся вопросами психотерапии.
© «Когито-Центр», 2003
II-f?
ISBN 5-89353-088-8
Оглавление
ПРЕДИСЛОВИЕ (С. А. Баклушинский, Э. Р. Зимина) ................................ 11
введение.......................................................................................................17
Глава 1 ОБЗОР ОСНОВНЫХ КОНЦЕПЦИЙ
1.1. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ..........................................25
1.11. Изменения в технических процедурах......................................26
1.12. Изменения в теории терапевтического процесса....................28
1.2. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ТЕХНИКИ.......................................33
1.21. Связь между теорией и практикой..............................................33
1.22. Психоаналитическая теория невроза........................................34
1.23. Метапсихология психоанализа..................................................38
1.24. Теория психоаналитической техники.......................................43
1.3. КОМПОНЕНТЫ КЛАССИЧЕСКОЙ ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКОЙ ТЕХНИКИ........................................49
1.31. Продуцирование материала.........................................................50
1.311. Свободная ассоциация.........................................................50
1.312. Реакции переноса.................................................................51
1.313. Сопротивления ....................................................................53
1.32. Анализирование материала пациента.......................................54
1.33. Рабочий альянс.............................................................................63
1.34. Неаналитические терапевтические процедуры и процессы ....65
1.4. ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ: ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ОБЗОР.........................................................68
Глава 2 СОПРОТИВЛЕНИЕ
2.1. РАБОЧЕЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ................................................................79
2.2. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ СОПРОТИВЛЕНИЯ..............80
2.21. Пациент молчит............................................................................81
2.22. Пациент «не чувствует себя способным рассказывать»..........82
2.23. Аффекты, являющиеся признаком сопротивления.................82
2.24. Поза пациента...............................................................................83
2.25. Фиксация во времени...................................................................83
2.26. Мелочи или внешние события....................................................84
2.27. Избегание тем...............................................................................84
f '■ 2.28. Ригидность.....................................................................................85
2.29. Язык избегания.............................................................................86
2.210. Опоздания, пропуски сессий, забывчивость при оплате........87
2.211. Отсутствие сновидений...............................................................87
2.212. Пациент скучает...........................................................................88
2.213. У пациента есть секрет................................................................88
2.214. Отыгрывание.................................................................................89
2.215. Частые веселые сессии................................................................89
2.216. Пациент не изменяется...............................................................90
2.217. Молчаливое сопротивление.......................................................90
2.3. ИСТОРИЧЕСКИЙ ОБЗОР...................................................................91
2.4. ТЕОРИЯ СОПРОТИВЛЕНИЯ............................................................96
2.41. Сопротивление и защита............................................................96
2.42. Сопротивление и регрессия.......................................................102
2.5. КЛАССИФИКАЦИЯ СОПРОТИВЛЕНИЙ....................................105
2.51. В СООТВЕТСТВИИ С ИСТОЧНИКОМ СОПРОТИВЛЕНИЙ........................ 105
2.52. В соответствии с точками фиксации........................................107
2.53. в соответствии с типами защиты............................................. 110
2.54. в соответствии с диагностической категорией ...................... 112
• 2.55. Практическая классификация...................................................114
2.6. ТЕХНИКА АНАЛИЗИРОВАНИЯ СОПРОТИВЛЕНИЯ.............116
2.61. Предварительные замечания.....................................................116
2.611. Динамика терапевтической ситуации.................................. 118
2.612. Как аналитик слушает........................................................ 119
2.62. Распознавание сопротивления.................................................121
2.63. Конфронтация: демонстрация сопротивления.......................124
2.64. Прояснение сопротивления.......................................................126
2.65. Интерпретация сопротивления..................................................131
2.651. Интерпретация мотива сопротивления ................................131
2.652. Интерпретация формы сопротивления................................137
2.653. Резюме.............................................................................. 141
2.66. Особые проблемы при анализировании сопротивления........143
2.661. Сопротивление на первых сессиях......................................143
2.662. Сопротивление сопротивлению..........................................145
2.663. Секрет...............................................................................148
2.67. Отклонения в технике................................................................153
2.7. ТЕХНИЧЕСКИЕ ПРАВИЛА
РАБОТЫ С СОПРОТИВЛЕНИЯМИ................................................156
2.71. Анализ сопротивления до содержания; анализ Эго до Ид; анализ, берущий начало с поверхности...................................156
2.72. Пациент определяет тему сессии.............................................165
2.73. Исключения из правил...............................................................166
2.731. Минорные сопротивления..................................................166
2.732. Утрата функций Эго...........................................................167
Глава 3. ПЕРЕНОС
3.1. РАБОЧЕЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ...............................................................173
3.2. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА:
ОСНОВНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ..................................................177
3.21. Неуместность...............................................................................177
3.22. Интенсивность............................................................................178
3.23. Амбивалентность........................................................................180
3.24. Непостоянность..........................................................................181
3.25. Стойкость.....................................................................................183
3.3. ИСТОРИЧЕСКИЙ ОБЗОР.................................................................184
3.4. ТЕОРЕТИЧЕСКОЕ ОБСУЖДЕНИЕ................................................191
3.41. Происхождение и природа реакций переноса........................191
3.411. Перенос и объектные отношения........................................193
3.412. Перенос и функции Эго.....................................................194
3.413. Перенос и повторение........................................................197
3.414. Перенос и регрессия.......................................................... 200
3.415. Перенос и сопротивление...................................................201
3.42.Невроз переноса..........................................................................203
3.5. РАБОЧИЙ АЛЬЯНС............................................................................210
3.51. Рабочее определение..................................................................211
3.53. Развитие рабочего альянса........................................................214
3.531. Отклонение в рабочем альянсе...........................................214
3.532. Рабочий альянс у классического аналитического пациента.. 222
3.54. ИСТОЧНИКИ РАБОЧЕГО АЛЬЯНСА.................................................... 226
3.541. Вклад пациента................................................................. 226
3.542. Вклад аналитической ситуации...........................................227
3.543. Вклад аналитика............................................................... 228
3.6. РЕАЛЬНЫЕ ОТНОШЕНИЯ МЕЖДУ ПАЦИЕНТОМ И АНАЛИТИКОМ 235
3.7. КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ РЕАКЦИЙ ПЕРЕНОСА 243
3.71. Позитивный и негативный перенос..........................................243
3.711. Позитивный перенос......................................................... 244
3.712. Негативный перенос ..........................................................252
3.72. Реакции переноса с точки зрения объектных отношений ....256
3.73. Реакции переноса с точки зрения либидинозных фаз..........258
3.74. Реакции переноса с точки зрения структуры.........................260
3.75. Идентификация как реакция переноса...................................263
3.8. СОПРОТИВЛЕНИЯ ПЕРЕНОСА....................................................266
3.81. поиск удовлетворения переноса.............................................. 267
3.82. Реакции переноса защит...........................................................271
3.83. Генерализованные реакции переноса.......................................275
3.84. Отыгрывание реакций переноса...............................................278
3.841. Отыгрывание в аналитическом сеттинге............................ 282
3.842. Отыгрывание вне анализа..................................................285
3.9. ТЕХНИКА АНАЛИЗИРОВАНИЯ ПЕРЕНОСА..........................288
3.91. Общие замечания.......................................................................288
3.92. Гарантирование переноса.........................................................290
3.921. Психоаналитик как зеркало................................................291
3.922. Правило абстиненции.......................................................294
3.93. Когда мы анализируем перенос?...............................................300
3.931. Когда он является сопротивлением.....................................300
3.932. Когда достигнут оптимальный уровень интенсивности.......303
3.933. Некоторые поправки и уточнения ..................................... 306
3.934. Когда наше вмешательство будет добавлять новый инсайт . 307
3.9341. Сильные аффекты...................................................309
3.9342. Противоречия.........................................................310
3.9343. Повторения..............................................................311
3.9344. Сходства..................................................................311
3.9345. Символизм..............................................................312
3.9346. Ключевые ассоциации..............................................312
3.941. Демонстрирование переноса...............................................315
3.9411. Молчание и терпение...............................................315
3.9412. Конфронтация........................................................316
3.9413. Использование очевидности...................................317
3.942. Прояснение переноса.........................................................320
3.9421. Поиски интимных деталей ....................................320
3.9422. Поиск триггера («спускового крючка») переноса ..324
3.943. Интерпретация переноса....................................................327
3.9431. Исследование аффектов, импульсов и установок ..329
3.9432. Прослеживание «предшественников» фигуры переноса........................................................331
3.9433. Исследование фантазий переноса...........................332
3.944. Проработка интерпретаций переноса..................................334
3.9441. Теоретические замечания........................................334
3.9442. Клинический материал ..........................................335
3.9443. Технические процедуры: продолжение поиска и реконструкция .338
3.945. Дополнения .......................................................................342
3.10. СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ПРИ АНАЛИЗИРОВАНИИ РЕАКЦИЙ ПЕРЕНОСА 344
3.10.1. Острые эмоциональные волнения и опасные повторные разыгрывания 345
3.10.2. Сессия в понедельник................................................................349
3.10.21. Уикенд как праздник......................................................... 349
3.10.22. Уикенд как оставление .......................................................351
3.10.23. Уикенд и функции Эго.......................................................352
3.10.24. Другие клинические данные...............................................353
3.10.25. Технические проблемы.......................................................354
3.10.3. Не поддающиеся анализу реакции переноса.........................356
3.10.31. Ошибки в оценке способности к переносу..........................356
3.10.311. Эротизированный перенос ....................................357
3.10.312 Маскированный «перверсия-психоз».................... 360
3.10.313. Другие типы не поддающихся анализу реакций переноса 362
3.10.32. Ошибки в технике.............................................................364
3.10.321. Случайные ошибки.............................................. 364
3.10.322. Ошибки, связанные с длительным воздействием контрпереноса..................................366
3.10.323. Другие затяжные ошибки в технике.................. 369
3.10.4. Вопрос о смене аналитика.........................................................372
3.10.5. Обучающиеся кандидаты............................................................374
Глава 4. ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ :
4.1. ЧТО В ПСИХОАНАЛИЗЕ ТРЕБУЕТСЯ ОТ ПАЦИЕНТА 379
4.11. Мотивация....................................................................................379
4.12. Способности................................................................................381
4.13. Черты личности и характера.....................................................384
4.2. ЧТО В ПСИХОАНАЛИЗЕ ТРЕБУЕТСЯ ОТ ПСИХОАНАЛИТИКА 385
4.21. Умения, которые требуются от психоаналитика...................386
4.211. Понимание бессознательного............................................386
4.212. Сообщение пациенту..........................................................392
4.213. Содействие развитию невроза переноса и рабочий альянс ..397
4.22. Черты личности и характера психоаналитика.......................400
4.221. Черты, связанные с пониманием бессознательного.............401
4.222. Черты, имеющие отношение к коммуникации с пациентом.....404
4.223. Черты, способствующие развитию невроза переноса и рабочего альянса 409
4.23. Мотивации психоаналитика, которых требует аналитическая ситуация 416
4.3. КАКИЕ ТРЕБОВАНИЯ ПРЕДЪЯВЛЯЕТ ПСИХОАНАЛИЗ
К ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКОМУ СЕТТИНГУ 427
БИБЛИОГРАФИЯ.........................................................................................431
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ..................................................................456
Предисловие
Начало работы над новой редакцией перевода книги Ральфа Гринсона «Техника и практика психоанализа» можно было бы описать фразой из анекдота: «Феликс Эдмундович, жду Вас в Цюрихе, — начинаем все сначала...»
И это не удивительно, ведь первоначально перевод был выполнен, что называется, «для себя», то есть для узкого круга друзей и коллег, членов Ассоциации психологов-практиков. Издержки такого «некоммерческого проекта» очевидны — неточности перевода, невыверенные цитаты и названия работ, неполнота ссылок. Однако, несмотря на очевидные недостатки перевода, книга сразу «пошла в народ»: ее копировали как могли, и ксероксы выдавали все новые и новые, часто полуслепые экземпляры без списка литературы и словаря терминов. А спустя пару лет сразу два издательства опубликовали все тот же текст со всеми перечисленными недостатками, сокращениями и ошибками. Но прошло не так много времени, и эти издания, в свою очередь, стали библиографической редкостью.
Необходимость редакции перевода возникла также из-за того, что изменилась терминологическая система профессионального языка. Первоначально мы ориентировались на переводческую традицию начала XX века, то есть на переводы, выполненные с немецкого языка. Однако нельзя закрывать глаза на тот факт, что современный живой психоаналитический язык формируется преимущественно под влиянием англоязычных текстов, это потребовало корректировки прежнего перевода.
Третьей и последней причиной, подтолкнувшей нас к этой работе, было то, что далеко не все термины, предложенные в первоначальном варианте перевода, прижились и получили распространение: некоторые оказались слишком громоздкими, для других был найден иной, более удачный вариант. Так, например, не прижился термин «тщательная проработка», в современной литературе значительно чаще встречается «проработка», а вместо термина «действие вовне» часто используют термин «отыгрывание». Соответствие между англоязычными терминами и их русскими эквивалентами отражено в предметном указателе. Кроме того, некоторые пояснения, касающиеся перевода, даны в сносках по ходу изложения.
12 , 13
***
Эта книга не похожа на классические учебники — в ней слишком ощущается присутствие личности автора, о чьих работах отзывались как об «оригинальных, озорных, проникновенных, провокационных, неистовых, эрудированных, забавных, эмпатичных, страстных, убедительных, пытливых, скромных, резких, эксгибиционистских, застенчивых и смелых»1. Такое количество эпитетов выражает столько чувств! Это пробуждает интерес и к самому автору. Попробуем хотя бы отчасти его удовлетворить.
Ральф Ромео Гринсон родился 20 сентября 1911 года в Бруклине, США. Его родители были выходцами из России. Немногие знают, что у него была сестра-близнец и что родители дали близнецам вторые имена — Ромео и Джульетта. Близкие называли его Роми (сокращение от Ромео). Кроме сестры-близнеца, у Ральфа Ромео Гринсона было еще 2 сиблинга. Его мать, фармацевт по профессии, интересовалась искусством, особенно музыкой. Отец был семейным доктором, и Ральф Ромео часто сопровождал его во время визитов к пациентам. Как и родители, он был влюблен в медицину и искусство. Наверное, отсюда возникло его высказывание о том, что хорошему аналитику нужен хороший музыкальный слух, которое впоследствии стало афоризмом. Он получил степень доктора медицины в Бернском университете (Швейцария), там же он встретился со своей будущей женой Хильдой. Их дети разделили интерес отца к психоанализу и искусству — Даниэль Гринсон стал психоаналитиком, а Джоан Аеди — художницей.
В 1936 году Гринсон закончил «активную» психоаналитическую школу Вильгельма Штеккеля в Австрии. Вскоре он оставил Вену и переехал в Лос-Анджелес. С 1938 по 1942 год Гринсон проходил тренинг-анализ у известного психоаналитика д-ра Отто Фенихеля (эмигрировавшего в Штаты несколькими годами ранее), впоследствии ставшего его другом. Сравнительно молодым, в тридцать с небольшим лет, Гринсон стал тренинг-аналитиком, а затем — руководителем тренинговых программ при Лос-Анджелесском психоаналитическом институте.
В годы Второй мировой войны он снова оказался в Европе, но уже в качестве врача военно-психиатрической службы США. Его рассказы об этой работе вдохновили писателя Лео Роштена на создание романа «Капитан Ньюман, д-р медицины»2, в котором описано то, как Гринсон гуманизировал заботу о раненых и оказывал влияние на других людей своей страстью к знанию и умением создавать теплое человеческое окружение.
1 Stoller R.J. Ralph R. Greenson // Int. J. Psycho-Anal., 61:559-560.
2 Rosten L. Captain Newman, M. D.- New York, 1956.
На основе этого романа был снят одноименный фильм. Едва ли кто-либо из психоаналитиков, кроме Фрейда, был так прославлен!
После войны он вернулся в Лос-Анджелес, где работал профессором психиатрии в Медицинской школе Калифорнийского Университета. Его иногда шутливо называли «звездным аналитиком», так как у него проходили анализ многие звезды Голливуда, среди которых наиболее известной была Мэрилин Монро.
Он был вдохновенным учителем психоанализа. На его семинарах аудитории были переполнены. Он не только читал лекции для профессионалов и студентов, но и активно занимался просветительской работой в более широких кругах. В течение многих лет он посещал семинары коллег, имевших другие точки зрения. Он мог спорить, негодовать и критиковать, но всегда старался понять своих противников и достичь с ними цивилизованного компромисса. Для него теоретические системы были полезны как инструмент организации и исследования клинических данных, а не как догма или замена клинического исследования.
Коллеги отзывались о нем как о романтике, любившем жизнь во всех ее проявлениях, имевшем неугомонный дух и ненасытный интерес к другим людям и никогда не прекращавшем поиска новых знаний. Когда ему было за 50, он начал заниматься детским анализом и проводил лечение детей под супервизией, получая большое удовольствие от того нового, что узнавал. Многие называли его отношение к психоанализу влюбленностью, страстью, которая никогда не насыщалась.
***
Над книгой «Техника и практика психоанализа» Гринсон работал 14 лет, с 1953 по 1967 год. Это при том, что статьи он писал очень быстро. В предисловии к мемориальному 2-му тому его сын, Даниэль Гринсон, написал, что как-то отец сказал ему, что «статьи писать легче: они для сегодняшнего дня, а книги — для последующих поколений». Гринсон следовал по стопам своего тренинг-аналитика, Отто Фенихеля, чей учебник по технике психоанализа вышел в 1941 году. Гринсон пишет: «Фенихель подчеркивает, что, помимо всего прочего, аналитику следует быть гуманным, его потрясло, как много его пациентов были удивлены его естественностью и свободой. Он полагает, что именно аналитическая атмосфера является самым важным фактором убеждения пациента в том, чтобы он попробовал принять нечто, им ранее отрицаемое». В своем учебнике Гринсон развивает эту идею. Он считает, что центральным в психоанализе являются отношения между пациентом и аналитиком, и довольно большое значение придает терапевтическому намерению аналитика, выступая против
строгой, отчужденной, авторитарной позиции некоторых аналитиков по отношению к своим пациентам вследствие неправильно понятых ими правил «аналитик как зеркало» и «абстиненции», введенных Фрейдом.
Гринсон пишет об аналитике: «Он — врач, терапевт, исцеляющий от нездоровья и страдания, и его цель — помочь пациенту выздороветь... Именно терапевтическое обязательство аналитика по отношению к пациенту должно лежать в основании всего того, что он делает». «Аналитик является врачевателем невротической болезни, а не просто исследователем или сборщиком данных... Наша задача состоит в колебании между противоположными позициями или в совмещении их: позиции вовлеченного человека, испытывающего эмпатию, и позиции бесстрастного сортировщика и осмысли-теля данных, сдержанного, но сочувствующего проводника инсайта и интерпретаций. Это и есть в сверхупрощенном и сжатом виде определение искусства и науки психоаналитической терапии».
Когда работа над книгой уже была близка к завершению, он начал перфекционистски бесконечно что-то в ней подправлять и находить различные упущения. Наконец его редактор, Лотти Ньюман, предложил ему рассматривать свою книгу как состоящую из двух томов и во второй том включить тот материал, который не вошел в первый. Это позволило Гринсону наконец-то закончить книгу. Но возникла идея о втором томе, которая не оставляла его до конца жизни и которую ему не суждено было реализовать.
В 1970 году его здоровье начало ухудшаться. Тем не менее он сделал несколько набросков ко 2-му тому — главы «Предварительный контакт с пациентом», «Отыгрывание», «Контрперенос», «Проблемы завершения анализа». В вышедшем в 1978 году, за год до его смерти, сборнике его статей «Исследования в психоанализе» Гринсон пишет в предисловии, что адресует этот сборник всем тем, кто не отчаялся еще дождаться 2-го тома «Практики и техники психоанализа». Воплотить в жизнь свой замысел самому Гринсону не удалось — он умер в 1979 году. Однако его коллеги, в числе которых был и его сын, Даниэль Гринсон, попытались сделать это, издав в 1992 году мемориальный 2-й том «Техники и практики психоанализа», в который наряду с главами, написанными Гринсоном, вошли статьи, которые многие известные аналитики написали специально для этого издания, следуя замыслу Гринсона.
его собственная психика, и поэтому раскрытие содержания собственной работы часто означает приоткрытие собственной души. Гринсон щедро делится с нами, давая начинающему терапевту «взаймы» свое «аналитическое Эго», позволяя более опытным профессионалам сравнивать то, как он работает, с собственной практикой и искать ту самую «общую почву», которая, похоже, так актуальна не только во времена Гринсона, но и сейчас. И в России в том числе, а может быть, для России особенно — во время продолжающегося поиска психоаналитиками собственной идентичности. Недаром в последнее время так часто звучат призывы описывать клинические случаи как можно более детально, и порой выясняется, что даже при довольно сильных теоретических отличиях отличия в технике не так уж велики, по крайней мере, если эта работа все еще остается психоанализом. Книга Гринсона приглашает к открытому обсуждению вопросов психоаналитической техники, и мы рады представить читателю замечательный труд одного из ведущих психоаналитиков, который был и остается настольной книгой не одного поколения психотерапевтов.
С. А. Баклушинский [ Э. Р. Зимина
***
Во введении к своей книге Гринсон пишет о распространенном нежелании аналитиков открыто показывать то, как они работают, и высказывает свое понимание причин этого, среди которых — та, что инструмент аналитика —
моим учителям
моим студентам
и моим пациентам
Введение
По-видимому, настало время для написания учебника по психоаналитической технике, хотя это и сопряжено с определенными трудностями. Я думаю, весьма опасно допускать двусмысленности и расхождения или отклонения в понимании слов, сказанных в приватной беседе аналитиком пациенту или тренинг-аналитиком' кандидату, или одним коллегой другому.
Классические работы Фрейда, Гловера (Glover, 1955), Шарп (Sharpe, 1930), Фенихеля (Fenichel, 1941) по технике написаны блестяще, но они являются лишь путеводными нитями. Они не описывают достаточно детально то, что психоаналитик в действительности делает, когда он анализирует пациента. В результате, например, для одного аналитика анализ сопротивления может означать одно, а для другого — нечто совершенно иное, хотя каждый из них полагает, что анализирует сопротивление согласно классическим принципам психоанализа.
Дискуссия «Разновидности классической психоаналитической техники» на 20-м конгрессе международной психоаналитической ассоциации, проходившем в Париже в 1957 году, проиллюстрировала многообразие точек зрения (см. Greenson et al., 1958). В 1938 году ГХовер распространил среди членов Британского психоаналитического общества анкету для выяснения того, какая техническая практика наиболее популярна. Анкета показала неожиданно большое число разногласий среди членов общества, а также высокий уровень колебания, робости и нерешительности при раскрытии психоаналитиками секретов своей техники (Glover, 1955, р. 348). Блестящий обзор современной литературы по психоаналитической технике, сделанный Еленой Тартаковой (Tartakoff, 1956), ясно показал, что термин «психоанализ» в названии каждой
______________
Тренинг-аналитик (training analyst, англ.) — аналитик, проводящий психоанализ с кандидатами и имеющий соответствующую квалификацию. Мы предпочли этот вариант перевода варианту «обучающий аналитик», потому что последний вариант может быть также отнесен к другим преподавателям, обучающим студента психоанализу, кроме того, именно этот вариант перевода широко употребим в профессиональном сообществе (Примечание научного редактора).
публикации свободно применялся к совершенно разным терапевтическим методам, основанным на личных теоретических постулатах автора.
Об этой путанице и неопределенности свидетельствует и тот поразительный факт, что Комитет по определению психоаналитической терапии Американской психоаналитической ассоциации был распущен в 1953 году после шести с половиной лет бесплодных дебатов, в ходе которых пытались найти приемлемое определение психоаналитической терапии (Rangell, 1954). В качестве примера сильного расхождения во взглядах на значение динамической психиатрии и психоанализа можно привести работы Фромм-Райхманн (Fromm-Reichmann, 1954) и Эйсслера (Eissler, 1956). Учебник по психоаналитической технике, конечно же, не устранит различий во мнениях или споров по аспектам техники, но он может оказаться полезным как общий ориентир, детально и систематически регулирующий работу психоаналитика, когда тот утверждает, что анализирует определенные психические феномены пациента.
Следует отметить, что, хотя публичных дискуссий о деталях техники мало, ведется множество приватных разговоров о ней между аналитиками внутри небольших закрытых групп. Как результат этого существуют многочисленные изолированные фракции — факт, который приводит к эзотерической отчужденности и тормозит научный прогресс (Glover, 1955, р. 261).
Те, кто хочет предложить нововведения или модификации техники, обычно не обсуждают их с теми, кто более традиционен в своих взглядах. Они имеют склонность формировать свою группировку и работать скрытно, или, по крайней мере, отделиться от основного течения аналитической мысли. Вследствие этого новаторы утрачивают связь с теми группами в психоанализе, которые могли бы помочь утвердить, прояснить их новые идеи и внести в них поправки. Изолированные новаторы склонны становиться «дикими аналитиками», тогда как консерваторы из-за собственной замкнутости имеют тенденцию становиться ригидными и ортодоксальными. Вместо того чтобы конструктивно влиять друг на друга, каждый из них идет своим путем, как будто они противники и слепы ко всему, что каждый мог бы почерпнуть из открытой и непрерывной дискуссии.
Единственной, но очень важной причиной поддержания открытого форума по психоаналитической технике является необходимость продемонстрировать серьезному студенту другие техники, помимо той, что применяется его супервизором. Большой недостаток обучения технике лишь у небольшой группы наставников состоит в увеличении вероятности того, что кандидат сохранит определенные невротические трансферентные чувства к своим учителям, и это помешает ему найти технику, наилучшим образом подходящую к его личностной и теоретической ориентации. Молодые психоаналитики, которые получают очевидный штамп их личного аналитика, печать, которая походит на рабскую привязанность подростков, — не редкость. С другой
Введение 19
стороны, недавние выпускники, которые явно находятся в оппозиции к тренинг-аналитикам, могут быть точно так же опутаны неразрешенным неврозом переноса. Гловер (Glover, 1956, р. 262) называет такие реакции «переносами обучения» и подчеркивает, что они выставляют неопытного психоаналитика в смешном виде.
Впечатляет тот факт, что основы психоаналитической техники, которые Фрейд заложил в пяти небольших статьях почти 50 лет назад, до сих пор являются фундаментом психоаналитической практики (Freud, 1912a, 1912b, 1913b, 1914c, 1915a). Никаких признанных больших изменений или продвижений в стандартной психоаналитической технике с тех пор не было.
В частности, следует отдать дань восхищения гению Фрейда за столь раннее и четкое осознание сущности психоаналитической терапии. Однако существуют и другие причины отсутствия прогресса. Одним из таких решающих факторов является сложная эмоциональная связь между студентом, обучающимся психоанализу, и его учителями — неизбежное следствие существующих методов обучения психоанализу (Kairya, 1964; Greenacre, 1966a).
Тренинг-анализ, осуществляемый как часть профессиональной подготовки студента, обычно оставляет весьма ощутимое наследство в виде неразрешенных реакций переноса, которые ограничивают и деформируют развитие студента в области психоанализа. Когда аналитик пытается проводить психоаналитическую терапию в целях обучения, он усложняет свои отношения с пациентом-студентом, ненамеренно принимая на себя ответственность за его профессиональный рост. При этом тренинг-аналитик неизбежно теряет часть своего обычного инкогнито, расщепляет мотивацию пациента и усиливает тенденции кандидата к зависимости, покорности и псевдонормальному поведению. Кроме того, в треугольнике, состоящем из студента, психоаналитического учебного заведения и тренинг-аналитика, сам аналитик, не зная этого и даже против своей воли, встает на ту или другую сторону.
Одним из вторичных последствий неразрешенных проблем переноса-контрпереноса является нежелание психоаналитиков открыто показывать друг другу, как они в действительности работают. Это положение дел, может быть, повлияло и на самого Фрейда, который, согласно Джонсу (Jones, 1956, р. 230—231), часто говорил о своем намерении систематически описать психоаналитические техники, но так и не сделал этого. Стрэчи (Strachey, 1958) полагает, что отсутствие какого бы то ни было развернутого обсуждения контрпереноса в работах Фрейда может подтверждать это предположение.
Нежелание психоаналитика выставлять на всеобщее обозрение методы своей практики исходит частично и из другого, но родственного источника. Работа психоаналитика зависит от его собственных интимных и личных психических процессов (Greenson, 1966). В результате при раскрытии того, как аналитик работает, ) него возникает чувство собственной уязвимости и чувство, что он выставлен напоказ. Так как большая часть материала, предлагаемого пациентом, очень инстинктуализирована и вызывает отклик в терапевте, а понимание аналитиком пациента зависит от его особой эмпати-ческой близости с ним, то могут возникать реакции стыда, враждебности и страха, когда требуется раскрытие данной ситуации. Как следствие этого, среди психоаналитиков много тех, кто боится публичности, и эксгибиционистов, а также тех, в ком присутствуют комбинации того и другого. Тот факт, что многие аналитики сдержанны в открытом обсуждении своей практической деятельности, приводит к тому, что они склонны соскальзывать на крайние позиции: либо ортодокса, либо сектанта.
Психоанализ — профессия одиночек, и психоаналитики чувствуют себя комфортно, принадлежа к какой-либо группе, но это блокирует и задерживает научный прогресс, так как поддерживает конформность. В том, что это профессия одиночек, есть и дополнительная, признанная опасность, а именно отсутствие другого аналитически подготовленного наблюдателя за развитием аналитической ситуации. Собственная точка зрения аналитика на то, что он делает, ненадежна и подвержена искажению в сторону идеализации.
Я не считаю, что присутствие наблюдателей или слушателей предпочтительней, так как мне кажется, что даже если это и незаметно, в таком случае искажается аналитическая ситуация. (Другие авторы, в особенности Мертон М. Гилл, имеют иные точки зрения.) В действительности, я думаю, аналитик, работающий наедине с пациентом, и, следовательно, защищенный от испытующих взглядов его коллег, предрасположен к пристрастности и некритичности по отношению к собственной технике.
Когда кто-либо детально описывает, что он делает, проводя психоанализ, он раскрывает не только многое об интимном вовлечении в работу с пациентом, но также и о своей личной жизни. Уникальный и самый важный рабочий инструмент аналитика — работа его предсознательного и бессознательного. Если он собирается подробно изложить, как и почему он подошел к какой-либо ситуации в анализе, он неизбежно должен будет раскрыть многие из своих фантазий, мыслей, черт характера и т. д. Обычная скромность и самозащита заставят его избежать любого чрезмерного раскрытия собственной интимной жизни.
Возможно, книга, которая описывает практику классической психоаналитической терапии, будет стимулировать всеобъемлющую, открытую и длительную дискуссию по психоаналитической технике. В этом случае вариации, нововведения, модификации и отклонения в технике смогут стать более ясными, будут проверены и, следовательно, будет установлена их научная ценность для психоанализа, что даст толчок прогрессу психоаналитической техники.
Я собирался писать эту книгу, приближаясь к техническим проблемам в том хронологическом порядке, как они возникают в ходе психоаналитической терапии. Я планировал начать со следующих этапов: «Предварительные интервью», «Переход к кушетке», «Первые аналитические часы» и т. д., но вскоре обнаружил, что невозможно говорить понятно, глубоко и в деталях о проблемах техники без досконального понимания сопротивления и переноса. Я также счел, что для предварительной ориентации студенты извлекли бы пользу из краткого обзора некоторых основных концепций психоаналитической теории и техники. Таким образом, эти тома составлены так, что после вводного обзора первый том начнется с разделов, посвященных сопротивлению и переносу, понятиям, которые являются фундаментальными для психоаналитической техники. Последняя часть первого тома посвящена психоаналитической ситуации. Она помещена в конец потому, что предлагает общий взгляд на связи между различными процессами, происходящими между пациентом и психоаналитиком (см. оглавление). Материалы второго тома будут более ориентированы на хронологический порядок.
Текст составлен так, что каждая глава по технике начинается с определения, которое иллюстрировано простыми клиническими примерами, затем следует краткий обзор литературы и теории, предваряющий переход к рассмотрению практических и технических вопросов. В обоих томах содержатся ссылки на библиографические источники по обсуждаемым вопросам. Там, где по отдельной теме имеются многочисленные ссылки, я даю библиографию в конце данной главы под специальным заголовком «Дополнительный список литературы». Я принял такой порядок во избежание нарушения плавности чтения материала, которое вызывает длинный библиографический список. В конце книги приведена обширная библиография.
Глава 1
ОБЗОР ОСНОВНЫХ КОНЦЕПЦИЙ
1.1. История развития психоаналитической терапии
Один из способов выяснить, что составляет сущность психоаналитической терапии, — бросить взгляд с высоты птичьего полета на ее историческое развитие и отметить основные этапы изменений технических процедур и терапевтических процессов. Ниже я изложу краткое содержание отдельных моментов работ Фрейда по данным вопросам. Более детальное обсуждение каждой темы, включающее работы других авторов, будет приведено в соответствующем месте в последующем тексте.
Позвольте мне прояснить терминологию. Я использую термин техническая процедура, говоря о приемах, инструменте, направлении действий, а также о средствах, предпринимаемых терапевтом или пациентом в целях содействия терапевтическому процессу. Гипноз, внушение, свободная ассоциация, интерпретация — примеры технических процедур. Термин терапевтический процесс используется по отношению к взаимосвязанным сериям психических событий, происходящих внутри пациента, последовательности психических сил и действий, которые имеют лечебную цель или эффект. Они обычно бывают вызваны техническими процедурами. Отреагирование, восстановление памяти, инсайт — терапевтические процессы. (Для сравнения см. работу Э. Бибринга (Bibring E., 1954) — сходный, но более исчерпывающий методологический подход к данному вопросу.)
/ Техника психоанализа не была обнаружена или изобретена вдруг. Она постепенно эволюционировала по мере того, как Фрейд искал способы эффективной помощи невротическим пациентам. Хотя позже он и предостерегал от излишнего энтузиазма при лечении, но именно терапевтическое намерение и привело его к открытию психоанализа.
Фрейд был проницательным клиницистом, он смог увидеть, что имеет значение в запутанных последовательностях клинических событий, являющихся следствиями различиях технических процедур, которые он использовал.
У него был также дар воображения и теоретического осмысления, соединяя которые, он строил гипотезы о соотношении техники, клинических проявлений и терапевтических процессов. К счастью, Фрейд обладал той комбинацией темперамента и черт характера, которая дала ему возможность быть конкистадором, «искателем приключений» в области психики и внимательным научным исследователем (Jones, 1953, р. 348; 1955, Ch. 16). У него была уверенность в успехе и способность исследовать новые области мышления энергично и творчески. Когда что-то оказывалось неверным, у него хватало скромности изменить как технику, так и теорию.
При внимательном чтении технических и клинических статей Фрейда обнаруживается, что изменения в технике не были ни резкими, ни полными. Можно увидеть изменения в расстановке акцентов или в значимости, придаваемой данной процедуре или терапевтическому процессу. Вместе с тем можно выделить различные фазы в развитии технических процедур и в теории терапевтического процесса. Сам Фрейд кратко описал три фазы, но это было еще до того, как он подошел к структурной точке зрения (Freud, 1914c).
1.11. Изменения в технических процедурах *
Хотя Фрейд в 1882 году знал о случае Анны О. от Брейера и изучал гипноз у Шарко с октября 1885 по февраль 1886, начав практиковать, он ограничивался использованием общепринятых терапевтических методов того времени. На протяжении почти 20 месяцев он применял электростимуляцию, водолечение, массаж и т. д. (Jones, 1953, Ch. 12). Не удовлетворенный результатами, он начал использовать гипноз в декабре 1887 года, очевидно, пытаясь подавить симптомы пациента.
В случае Эммы фон Н. (1889) Фрейд впервые использовал гипноз в целях катарсиса. Его терапевтический подход состоял в следующем: он гипнотизировал пациентку и приказывал ей рассказать о происхождении каждого из ее симптомов. Он спрашивал, что испугало ее, что вызвало рвоту или опечалило ее, когда происходили те события и т. д. Пациентка отвечала серией воспоминаний, что часто сопровождалось сильным аффектом. В конце Фрейд внушал пациентке, чтобы она забыла расстраивающие ее воспоминания. К 1892 году Фрейд осознал, что его способность гипнотизировать пациентов сильно ограничена, и он встал перед выбором: либо отказаться от катартического лечения, либо попытаться делать это без сомнамбулической стадии (Breuer and Freud, 1893—1895, p. 108). Чтобы обосновать этот подход, он вспомнил, как Бернхейм продемонстрировал, что пациентов можно
История развития психоаналитической терапии 27
заставить вспомнить забытые события просто путем внушения в бодрствующем состоянии (р. 109). Фрейд, следовательно, пришел к предположению, что пациенты знают все, что имело для них патогенное значение, и вопрос только в том, чтобы обязать их сообщить это. Он приказывал пациентам лечь, закрыть глаза и сконцентрироваться. Он надавливал на лоб и настойчиво говорил, что воспоминания должны появиться (р. 270).
Элизабет фон Р. (1892) была первой пациенткой, которую Фрейд вылечил внушением в бодрствующем состоянии. К 1896 году Фрейд совершенно отказался от гипноза1. Не совсем ясно, когда он отказался от использования внушения в качестве основного терапевтического инструмента. Тем не менее к 1896 году Фрейд уже закончил работу над «Толкованием сновидений», хотя оно не было опубликовано до 1900 года. Вероятно, со способностью постигать структуру и значение сновидений, возросло его умение интерпретировать их. Вследствие этого Фрейд получил возможность все более и более полагаться на спонтанное продуцирование материала пациентом. Он смог использовать интерпретации и конструкции, чтобы дойти до вытесненных воспоминаний.
Точная дата открытия процедуры свободных ассоциаций неизвестна. Очевидно, эта процедура постепенно развивалась между 1892 и 1896 годами, уверенно очищаясь от гипноза, внушения, давления и опрашивания, которые сопровождали ее вначале (Jones, 1953, р. 242—244). Намеки на нее появились уже в 1889 году, в случае Эммы фон Н. (Breuer, Freud, 1893—1895, p. 56). Джонс описывает реальный случай, когда Фрейд настойчиво расспрашивал Элизабет фон Р. и она упрекнула его в том, что он прерывает ход ее мыслей. Фрейд скромно последовал ее совету, и метод свободной ассоциации сделал гигантский шаг вперед.
Фрейд объяснял, что при отказе от гипноза и внушения теряется возможность расширения сознания, которое дает доступ к патогенным воспоминаниям и фантазиям. Свободная ассоциация выступает как вполне удовлетворительный их заменитель, позволяющий непроизвольным мыслям пациента войти в терапевтическую ситуацию. Вот описание этого метода, сделанное Фрейдом: «Не оказывая какого-либо давления, аналитик предлагает пациенту лечь удобно на софе, тогда как сам он сидит на стуле за ним, вне поля зрения пациента. Он даже не просит его закрыть глаза и избегает любых прикосновений, так же как избегает любых других процедур, которые могут напомнить о гипнозе. Сессия, следовательно, проходит как беседа между двумя людьми, в равной степени бодрствующими, но один из них воздерживается от любых мускульных усилий и сенсорных впечатлений, которые могут отвлечь
См. комментарии Strachej^Standard Edition, 2: 111.
История развития психоаналитической терапии 29
его внимание от собственной умственной деятельности... Для того чтобы добиться таких идей и ассоциаций, аналитик просит пациента «позволить себе войти» в такое состояние, «как если бы они беседовали бесцельно, бессвязно, наугад» (Freud, 1904, р. 250—251). Процедура свободной ассоциации стала известна как фундаментальное, или основное, правило психоанализа (Freud, 1912а, р. 107).
Свободная ассоциация остается основным и единственным методом коммуникации для пациентов в ходе психоаналитического лечения. Интерпретация же остается решающим, наиболее важным инструментом аналитика. Эти две технические процедуры придают психоаналитической терапии отличительные черты. Другие способы общения также встречаются в ходе психоаналитической терапии, но они являются не основными, а подготовительными, или вторичными, и не типичными для психоанализа. Этот момент будет обсуждаться в разделе 1.34.