Под таким заголовком я бы хотел описать ту разновидность пациентов, которые на поверхности кажутся типичными психоневротиками, но развивают на ранних стадиях анализа не поддающийся анализу эротический перенос. Этих пациентов отличает не только высокая интенсивность переноса, но и качественный фактор. Фрейд (Freud, 1915a) описал тип невротических пациенток, развивающих сильный эротический перенос, который не поддается аналитической технике. Он приписал это их изначальной страстности, неспособности выносить заменители и не поддающейся анализу потребности в любви. Затем Блитцштен (в личном общении) и Раппапорт (Rappaport, 1956) описали сходные проблемы переноса, отличительной чертой которых являются упорные эротические требования
У меня было два таких случая, оба с женщинами. (Все случаи эротизированных переносов, о которых я знаю, имели место у женщин-пациенток в анализе с мужчинами). В обоих случаях у меня было такое впечатление от предварительных интервью, что я имею дело со смесью истерических и невротически-депрессивных элементов. Обе пациентки во время предварительных интервью, казалось, относились ко мне вполне адекватно. Я не мог обнаружить у них никаких заметных дефектов в функционировании их Эго; у них, казалось, была склонность к психологизации, хорошее воображение, история достижений, адекватная социальная жизнь и т. д. В обоих случаях жалобы включали сексуальные затруднения и неудовлетворяющую любовную жизнь в их замужествах, тенденции к навязчивым фантазиям ревности, неразборчивым сексуальным связям и проблемы со сном.
Обе пациентки развили сильный сексуальный перенос ко мне уже с первых часов пребывания на кушетке. Их чувства поражали своей интенсивностью и примитивностью. В обоих случаях я испытал сильные затруднения, пытаясь направить их на работу с этим материалом. Они осознавали свои чувства и могли описать свои импульсы и желания, которые были сильно нагружены орально. Они хотели и даже требовали физической близости, телесного контакта, который означал для них инкорпорацию, обладание и слияние. Они были готовы к действиям и едва могли удержать себя от осуществления своих импульсов; они были фрустрированы и приходили в ярость от необходимости вербализации и размышления. Хотя они, казалось, слушали мои комментарии и интерпретации, обычные аналитические меры их не затрагивали, не оказывали на них влияния. Если они соглашались с интерпретацией, это было просто движением губ и средством заставить меня прекратить разговаривать. Они приходили на сессию полные рвения, но не за инсайтом, а только в поисках физической близости. Мои вмешательства казались им не относящимися к делу.
Сначала у меня было такое впечатление, что эти пациентки развили острый, интенсивный и глубоко регрессивный эротический невроз переноса. Но мне никак не удавалось установить с ними рабочий альянс. Их реакции переноса были совершенно Эго-синтонны и не подвергались самонаблюдению. Я стал осознавать безумство их проявлений любви ко мне. То, что, казалось, было разновидностью чувственной страсти, было больше похоже на настоятельный, подтачивающий голод. Их чувства ко мне были не просто невротически искажены, а скорее напоминали бред. Такие реакции были определены как психоз переноса (Little, 1958; Reider, 1957). (В разделе 3.4 я обсуждал различия между невротическими и психотическими явлениями переноса.)
Причиной большой интенсивности и «неподатливости» анализу являлась очень сильная тревога. В обоих случаях я установил, что пациентки были на грани падения в пучину гомосексуальной любви к матери. Их эротические реакции на меня представляли собой последнюю отчаянную попытку ухватиться за свою собственную сексуальную идентичность. У одной из них имелся дополнительный элемент, на который в конце концов был пролит свет: ее экстравагантные реакции были также отрицанием растущего осознания того, что она лишается контакта с людьми вообще. Это было утратой внутренних объект-репрезентаций.
За весьма короткое время я осознал, что моя первоначальная клиническая оценка этих пациенток была ошибочна. Утрата визуального контакта, сенсорная депривация, которая была вызвана лежанием на кушетке, мобилизовали интенсивный либидинозный голод и защиту. Эти пациентки не подходили для анализа, потому что они не могли вынести тех деприваций, которые требуются при классическом психоанализе (Wexler M., 1960). Их способность к формированию и поддержанию объектных отношений была слишком ограничена для того, чтобы они могли вынести все те превратности переноса, которые имеют место в анализе. В случае обычного психоневроза наряду с неврозом переноса существует более реалистичное объектное отношение к аналитику, которое позволяет сформировать рабочий альянс (Freud А., 1954а). Это относительно реалистичное объектное отношение, которое позволяет пациенту рискнуть развить интенсивный невроз переноса. У пациенток, которых я описываю, отсутствовала способность формировать и поддерживать такое отношение в этой сложной комбинации интимности, интенсивности и дистанции, присущей аналитической ситуации. В диагностическом отношении я с опозданием понял, что их, скорее всего, можно отнести к импульсивным зависимым характерам с психотическими тенденциями.
Когда я осознал степень их ограниченности в способности формировать объектные отношения, готовность к эксплозивным отыгрываниям, близость к психозу, я понял, что этих пациенток не следует подвергать строгим требованиям классического психоанализа. Они нуждались в психотерапии, которая не ставила бы под угрозу баланс защиты и инстинкта (Knight, 1953b). Я попытался усилить те защиты, которые казались относительно здоровыми, и усилить другие функции их Эго, предлагая себя как дополнительное Эго и Супер-Эго. Сессии проводились лицом к лицу, без упора на свободные ассоциации. Моя позиция предполагала твердый, прямой, дружеский, но прежде всего, несомненно, терапевтический тон. Я демонстрировал им их ошибки в мышлении и взглядах и предлагал лучшие альтернативы. Я стал их ментором и гидом. Я старался никогда не быть соблазняющим или наказывающим. Постепенно посредством идентификации функционирование их Эго улучшилось, и вместе с этим улучшилась их способность к более зрелым объектным отношениям. В конечном счете одна из пациенток смогла начать более классический анализ с другим аналитиком после полутора лет психотерапии. Другая пациентка оставалась в психотерапии со мной в течение пяти лет, но эта терапия стала более аналитической в последней ее части. Основания для такого рода решений будут обсуждаться в разделе 3.10.4 «Вопрос о смене аналитика».
3.10.312 Маскированный «перверсия-психоз»1
Под таким заголовком я бы хотел описать другую группу пациентов с не поддающимися анализу реакциями переноса, которые сильно отличаются от случаев эротизированного переноса, за исключением одного: обе группы характеризуются значительной ограниченностью и обедненностью в отношении способности развивать реакции переноса. Но если пациенты, развивающие эротизацию, манифестируют сильные чувства переноса на ранних стадиях анализа, то в данной группе пациентов проявления переноса являются неуловимыми и хроническими. Часто требуется много месяцев и даже лет анализа, для того чтобы осознать, что служащее сопротивлению ригидное, неизменяемое трансферентное поведение является не просто отвращением детских конфликтов, но что мы имеем дело с невротическим фасадом нижележащего психоза или перверсией, или с комбинацией того и другого (Pious, 1950).
Мой коллега попросил меня о консультации по поводу пациента, которого он лечил психоаналитически более десяти лет. Пациент обратился за лечением в связи с сексуальными затруднениями в отно-шениях с женщинами, а также из-за невозможности эффективно работать. Анализ проводился, но никаких больших изменений в симптомах не было, но при этом не было и никаких признаков желания со стороны пациента (и аналитика) прервать лечение. Ситуация переноса установилась, превратившись в стойкую серию жалоб и упреков пациента, которые выражались хныкающим и стонущим тоном, перемежаясь со случайными вспышками гнева или слез. Аналитик терпеливо выслушивал и в конце концов интерпретировал его поведение, говоря, что это повторение некоторого события из детства. Это обычно успокаивало пациента, который, придя на следующую сессию, повторял тот же самый паттерн. Поведение пациента, состоя-щее из перемежающихся садистических упреков и мазохистской покорности своему состоянию, вызывающему страдание, разыгры-
___________
Термин предложен Р. Гринсоном и не получил широкого распространения. Однако сама идея о взаимосвязи перверсии и психоза встречается еще в поздних работах Фрейда «Фетишизм» (1927), «Расщепление Эго в процессе защиты» (1938). Эта идея нашла свою разработку в работах таких авторов, как О. Кернберг, Дж. МакДугалл, Р. Столлер, Ж. Шассеге-Смиржель (Примечание научного редактора).
валось и с другими людьми во внешней жизни. После многих консуль- ^ таций мне стало ясно, что вся эмоциональная жизнь пациента была строго лимитирована поверхностными объектными отношениями садомазохистской природы. Это был не просто симптом, это был способ жизни, который скрывал сильную латентную гомосексуальную перверсию и параноидные тенденции.
Тщательная реконструкция истории детства пациента показала, что, возможно, в раннем подростковом возрасте у него был острый психотический срыв, который остался незамеченным. Садомазохистский способ отношения к объектам являлся попыткой реституции, это был единственный способ поддерживать хоть какой-то контакт с реальными людьми. Аналитическая ситуация была для него убежищем, потому что она была достаточно отдаленной для того, чтобы быть безопасной, и достаточно либеральной для того, чтобы позволить осуществить небольшую инстинктивную разрядку через вербализацию. Однако лечение было аналитическим только в своей поверхностной структуре. Пациент не был вовлечен в инсайт-терапию, в действительности это была форма игровой терапии (Glover 1955. Ch. XIV; Fenichel, 1945a).
Пациенты описанного выше типа, очевидно, не подходят для психоаналитической терапии. Они, возможно, нуждаются в постоянной психотерапии для того, чтобы их состояние стабилизировалось и не ухудшалось. В ряде случаев, вероятно, можно добиться некоторого улучшения, применяя какую-то форму терапии отношений, а также назначая лекарства. Изредка пациент прогрессирует до момента, когда может быть предпринята аналитическая терапия.
Я бы хотел добавить несколько других клинических типов маскированного «перверсии-психоза», к которым может быть ошибочно применен психоанализ. Я наблюдал пациентов, для которых терапия служила главным образом возможностью для отыгрывания скоптофилических и эксгибиционистских импульсов, были также случаи, в которых отношение к терапевту и терапии стало формой зависимости. Все эти пациенты обладали, в сущности, нарцис-сическими характерами и упорно цеплялись за отношения к терапевту, потому что у них было мало или совсем не было других значимых отношений с объектами. Эти пациенты развивали тонкий фасад социального поведения, что и было причиной ложного впечатления во время предварительных интервью. Их объектные отношения были настолько обеднены, что они были неспособны позволить самим себе регрессировать. Сделать это означало бы впасть в состояние небытия, где нет объектов, то есть впасть в кататонию. Их отношение к терапевту приносило удовлетворение и было Эго-синтонным. У них не было мотивации изменить это состояние, напротив, у них были все причины, чтобы сохранять его, поскольку для них это было наиболее значимое отношение в жизни.
Ошибка заключалась в том, что их направили на такую форму терапии, которая по самой своей природе угрожала разбалансировать то, в чем они более всего нуждались, то есть фиксированное и конкретное отношение к другому человеку. В каком-то смысле эти пациенты были правы, когда сопротивлялись психоанализу; они держались за своего аналитика, потому что для них это было крайне необходимо. Аналитику было нужно осознать, что его оценка была ошибочной, эти пациенты нуждались в значительно более ощутимой, видимой связи с отзывчивым и поддерживающим терапевтом. Такие пациенты часто декомпенсируются в острые психотические состояния, если подвергаются строгим требованиям аналитической ситуации.
Я сознаю, что точка зрения, которую я представил, спорна. Некоторые аналитики, не колеблясь, анализируют таких пациентов классическим психоаналитическим способом (Rosenfeld, 1952, Rosenfeld,1958). Другие соглашаются, что такие пациенты нуждаются в других терапевтических подходах, но придерживаются мнения, что аналитику следует позволять им регрессировать, сопровождая пациента при этом и заботясь о нем во время его регрессии. После того как они восстановят контроль над собой, они могут быть проанализированы. Я больше всего согласен с Винникоттом (Winnicott, 1955). Иные точки зрения и подходы можно найти в работах других авторов (Wexler M.f 1960; Freeman, 1959; Searles, 1965).