Контрперенос — не единственный источник серьезных ошибок в технике при работе с реакциями переноса, хотя он обычно является наиболее частой и наиболее трудно определяемой причиной. Отсутствие клинических знаний, неверные теоретические представления, незнание культурально обусловленного типа личности также могут быть источниками ошибок. Много лет назад мне довелось выслушать коллегу, описывавшего свои длительные затруднения с пациенткой. Мне стало ясно, что он делал интерпретации на эдиповом уровне, но не осознавал и не замечал прегенитальных отношений к матери, несмотря на некоторый очевидный клинический материал. Когда я отметил это ему, он сказал, что ничего не читал об этих «новых идеях», и это никогда не возникало в его собственном анализе. Несколько лет спустя он со стыдом сказал мне, что прошел дальнейший анализ, а также подробно ознакомился с литературой и теперь осознает, насколько слабо он был подготовлен для лечения той пациентки.
Я неоднократно слышал презентации случаев, сделанные людьми, которые, по моему мнению, находились под влиянием какой-то ошибочной теоретической системы. Я знаю случай пациентки, молодой женщины, которой постоянно манипулировал ее терапевт, считавший, что ему следует удерживать ее от развития регрессивной зависимости от него. Он полагал, что это не только необходимо, но и сократит время лечения и приведет к достижению столь же хороших, если не лучших результатов, чем при «ортодоксальном» психоанализе. Он считал себя «прогрессивным» психоаналитиком, «неофрейдистом». Для данной пациентки его техника имела целью не допустить, чтобы возникало длительное молчание; пытаясь преодолеть ее сопротивления, он часто утешал и поощрял ее, поддерживал оживленную и веселую атмосферу на сессии. Это было его сознательное намерение, и, казалось, он в этом преуспел в первые недели терапии, по крайней мере на поверхностном уровне. Однако, когда пациентка начала развивать сексуальные чувства по отношению к нему, эта оживленная и утешающая атмосфера, как мне кажется, приобрела оттенок провокации и флирта. •
Когда же пациентка вступила в сексуальную связь с мужчиной намного , старше нее и вызывающе демонстрировала это своим конвенциональным ■ родителям, терапевт поздравил ее и не сделал никакой интерпретации f инцестуозных и деструктивных аспектов ее поведения. Терапевт настойчиво ■■■ утверждал, что она была вовлечена в корректирующее эмоциональное переживание, которое он рассматривал как значительное улучшение по срав- ' нению с ее прежней сексуальной робостью. Он не видел в своих манипуляциях ни выражения собственных инстинктивных потребностей, ни враждебности по отношению к психоанализу. Он также не сумел распознать, что новая связь пациентки была не истинной независимостью, а формой подчинения ему и отыгрыванием ее сексуального переноса. После того как я высказал это свое мнение, у меня не было больше возможности узнать что-либо об этой пациентке до тех пор, пока через несколько лет я не прочитал в газетах о ее выходках.
Я встречал и другие примеры, когда пациентов лечили так называемые «психоаналитики», которые практиковали согласно неким теоретическим и техническим системам, весьма далеким от того, что я пытаюсь описать здесь как классический психоанализ. Иногда такие пациенты подвергались «лечению переносом» и оставались в относительно хорошем состоянии, только пока поддерживался позитивный перенос, но лишь только он разрушался (а это обязательно происходит), наступало резкое ухудшение. В других случаях я наблюдал разновидность искусственного обсессивного невроза, описанного Гловером (Glover, 1955, р. 353—366) в главе, посвященной неточным интерпретациям. Иногда такие пациенты становятся фанатичными приверженцами какой-то разновидности психотерапии и кладут свою жизнь на обращение всех остальных в свою новую веру. Неадекватно анализировавшиеся пациенты имеют тенденцию отыгрывать свой позитивный перенос к той школе терапии, из которой вышел их аналитик или терапевт. Их безответная любовь проявляется в том, что они цепляются за жаргон психоанализа, постоянно говорят об интимных вопросах, находятся в отчаянных поисках новообращенных, которые свидетельствовали бы о том, что их ветвь веры является единственно правильной. «Истинно верующие» в какую-либо форму психотерапии являются настолько же жертвами какой-то неразрешенной реакции переноса, как и люди с «промытыми мозгами». Независимость разума и духа может возникнуть только после тщательного анализа явления переноса.
Завершая обсуждение причин не поддающихся анализу реакций переноса, связанных с ошибками, допущенными в технике, я бы хотел кратко остановиться на тех ситуациях, когда аналитик не понимает той специфической культуры, к которой принадлежит пациент. Я вспоминаю, что столкнулся с множеством трансферентных проблем, когда впервые попытался анализировать негра с Юга. Как можно догадаться, реакции переноса и контрпереноса складывались на основе весьма различного прошлого опыта. Кроме чувств переноса, исходящих от фигур семьи пациента, присутствовали также интенсивные эмоции, происходящие из его чувств к белым людям вообще. Эта ситуация осложнялась также моими собственными реакциями по отношению к южанам и неграм. Решающей же помехой было мое незнание культуры южных негров. У меня были очень большие сложности при оценке уместности определенных реакций пациента, потому что я часто не представлял себе, что в данной ситуации было реальностью.
Например, у пациента были фантазии, в которых существенно прояви- . чЛ, лись недоверие и подозрительность по отношению ко мне. Долгое время я не осознавал того факта, что каждый раз, когда он подъезжал ... на машине к моему офису, он буквально вторгался на вражескую территорию. Водители других машин, полиция по соседству, даже просто другие люди в холлах и лифтах здания воспринимались как потенциально опасные. Естественно, это чувство вызывало фантазии. Это было не просто реакцией переноса на меня или производным ранних чувств к родителям. Эти чувства достигали такой интенсивности из-за недавних актуальных переживаний в связи с событиями, которые происходили с ним и его близкими. Первое время у меня были большие затруднения, так как я не чувствовал этой его реакции, потому что не обращал внимания на этот аспект его жизни.
Я часто делал ошибки при дозировании интерпретаций в работе с ним, потому что не осознавал особых тревог или вкрапления враждебности. Моей способности к эмпатии препятствовало то, что я игнорировал некоторые специфические опасности в истории жизни негра с Юга. Когда я проинтерпретировал замаскированный сексуальный объект в его сновидениях как мою жену, вначале я не осознал той интенсивной тревоги, которую вызвал в нем. Это была не только табуированная фигура, потому что это была жена аналитика и фигура матери, но это была белая женщина, а я был не только фигурой отца, но и имеющим власть белым мужчиной.
Вследствие этих и многих других ошибок пациент сохранял ряд мягких, покорных реакций переноса на меня, которые не менялись годами. Только после того, как я достаточно хорошо ознакомился с его культурой и улучшилась моя способность к эмпатии, он смог доверять мне настолько, чтобы позволить себе развить искренние и интенсивные чувства переноса.
Приведенная выше иллюстрация является ярким примером того, как непонимание культуры пациента может помешать работе с переносом. У меня были сходные проблемы, только менее острые, когда я пытался анализировать англичанина-аристократа. Я наблюдал пациентов, которые не были затронуты анализом, хотя он и проводился годами, потому что истоки и происхождение пациентов-американцев и аналитиков-европейцев были совершенно различными. Я полагаю, что большинство аналитиков осознают эту возможность и, когда они направляют пациентов, стараются подыскать аналитика, который не был бы чуждым для пациента. Иногда это невозможно, тогда аналитик должен быть особенно внимателен по отношению к осложнениям такого рода, должен уделять им особое внимание. Наихудшая ситуация складывается тогда, когда аналитик не обращает внимания на это несоответствие и считает не требующим доказательств тот факт, что он может быть эмпатичным даже с пациентами из страны, вааьма отличающейся от его собственной.
3.10.4.Вопрос о смене аналитика ^*;;^^2Ь "
Обсуждение таких проблем, как не поддающиеся анализу реакции переноса и ошибки в технике, видимо, должно вести к вопросу о том, когда показана смена аналитика. Этот вопрос и сложен, и деликатен, он редко обсуждается в литературе, но тем не менее часто обсуждается приватно среди аналитиков. Поскольку трудности в развитии реакций переноса и работе с ними являются наиболее частой причиной смены аналитика, краткий обзор этого вопроса будет уместен в данный момент. Более полное изучение этой проблемы мы отложим до того момента, когда рассмотрим такие темы, как доступность анализу, выбор аналитика и проблемы контрпереноса.
Аналитики неохотно признают тот факт, что они могут оказаться неспособными успешно анализировать всех пациентов, доступных анализу. Отчасти это, возможно, остатки фантазий всемогущества или следствие того мнения, что пол и темперамент аналитика не оказывают влияния на реакции переноса пациента. Действительно, традиционное определение переноса подчеркивает тот факт, что явления переноса порождаются пациентом. Однако с увеличением знаний о психологии Эго стало более ясным значение аналитической ситуации в содействии развитию переноса. Личность и умение аналитика являются важными составляющими аналитической ситуации и оказывают влияние на течение реакций переноса. Иначе говоря: хотя и верно, что явления переноса являются, в сущности, смещениями из прошлого пациента, тем не менее аналитик не является ни чистым листом, ни совершенно пассивным участником терапевтического процесса. Личность и способности аналитика будут влиять на последовательность и интенсивность реакций переноса пациента, облегчая или затрудняя работу с ними.
Поразительно, что, хотя большинство аналитиков вроде бы и соглашаются, что им легче работать с одними случаями, чем с другими, они не соотносят это различие с вопросом о показаниях к смене аналитика. Анкета Гловера по этому вопросу подтверждает наличие значительных расхождений во мнениях по этому вопросу (Glover, 1955, часть II). По отношению к обучению кандидатов ситуация иная. Согласно нормам по обучению кандидатов Американской психоналитической ассоциации, каждому из них предоставляется возможность работать со вторым тренинг-аналитиком, если первый тренинг-аналитик не добивается успеха. Возможно, аналитики с большим опытом лучше осознают свои ограничения.
Существует несколько показаний для рассмотрения вопроса о замене аналитика. Прежде всего, нужно убедиться, что пациент доступен анализу; в противном случае, может быть, лучше сменить терапию, а не терапевта. Если реакции переноса в течение значительного периода времени не откликаются адекватно на интерпретации, то есть если мы сталкиваемся с не поддающимися анализу реакциями переноса или если не могут развиться значительные реакции переноса, тогда нам следует рассматривать вопрос о замене аналитика. Нелегко определить, что считать «значительным» отрезком времени (см. анкету Гловера: р. 328—330). С субъективной точки зрения я стараюсь не поддаваться своему нетерпению, но вместе с тем я не хотел бы без необходимости продолжать длительную непродуктивную борьбу из-за своего упрямства или гордости.
Вообще я полагаю, что смена аналитика требуется, когда с его стороны повторяются ошибки или когда какая-то единичная ошибка создает необратимую ситуацию. Эти различные показания часто неотделимы друг от друга, то есть ошибки в технике вызывают не поддающиеся анализу реакции переноса или делают пациента не доступным анализу с данным аналитиком и т. д.
Мой собственный клинический опыт научил меня следующим правилам, связанным с вопросом смены аналитика. Через четыре года лечения я рассматриваю каждый случай с точки зрения целесообразности смены аналитика. В моем обычае рассматривать этот вопрос, если к этому времени я не вижу признаков готовности к окончанию анализа. Пациентам, которые возвращаются за повторным анализом, лучше идти к другому аналитику, причем, если это возможно, к аналитику, который отличается от первого по полу или личным качествам.
Для пациентов, которые потеряли родителей в раннем детстве, пол аналитика может быть решающим фактором. Такие пациенты нуждаются в работе с аналитиком того же пола, что и утраченный родитель. В противном случае пациенты будут вынуждены чрезвычайно широко использовать дополнительные фигуры вне анализа, которые будут являться дополнительными фигурами переноса. Последовательная интерпретация этого феномена может перенаправить эту реакцию переноса на переживание ее по отношению к аналитику. Но это не всегда возможно, особенно когда существует значительное несоответствие между личностью аналитика и первоначальными объектами, которые являются источниками чувств переноса. Например, многие из моих пациентов имеют затруднения при реагировании на меня как на ненавистную материнскую фигуру, но большинство из них в конечном счете испытывают это чувство. Однако один пациент, у которого не было отца, никогда не мог реагировать на меня как на ненавистную мать и должен был повторно разыгрывать это с другими фигурами вне анализа. Обратной стороной медали являются ситуации, которые возникают, когда существует слишком большое сходство между личностью аналитика и первоначальным источником переноса. Это приводит к не поддающимся и не доступным анализу реакциям переноса и также требует замены аналитика. Грета Бибринг (Bibring G, 1935) и Гринейкр (Greenacre, 1959) более подробно останавливаются на этом вопросе.