Только тот пациент, который сильно мотивирован, будет способен работать в психоаналитической ситуации упорно и с полной отдачей. Невротические симптомы или дисгармоничные черты характера должны вызывать такое сильное страдание, что оно будет побуждать пациента выносить строгие требования психоаналитического лечения. Любопытство и желание понять должны быть дополнены невротическим страданием, чтобы дело не ограничилось лишь поверхностным психоаналитическим опытом. Пациент должен иметь решимость вынести тяжесть раскрытия своих интимных переживаний, нагруженных тревогой и чувством вины; он должен захотеть потратить значительное количество денег и времени, отказаться от тех вторичных выгод, которые дает его болезнь, а также от быстрых и временных результатов.
В последние годы в поисках более быстрых результатов многие пациенты обращаются за краткосрочной психотерапией, в том числе и за краткосрочными формами психоанализа. Эта тенденция поддерживается и тем, что растет число психоаналитиков, которые соединяют методы психоанализа и психотерапии. Это вызвало путаницу и множество конфликтов в психоаналитических и психиатрических кругах в период после Второй мировой войны, когда сильно возросло количество психиатров, желающих пройти психоаналитическое обучение, тогда как тренинг-аналитиков было совсем мало. Такие книги, как «Психоаналитическая терапия» Франца Александера и его последователей (Alexander, 1946) и книга Фриды Фромм-Райхманн (Fromm-Reichmann, 1950) пропагандировали множество кратких, манипулятивных терапевтических приемов, которые тем не менее претендовали на то, чтобы считаться психоанализом (критику этих попыток см. Essler, 1950b, Essler,1956).
По моему мнению, все формы психотерапии могут быть полезными, если терапевт тщательно изучит их преимущества, ограничения и терапевтические эффекты. Во многих случаях модификации и отклонения от психоанализа вполне могут быть необходимыми, чтобы соответствовать потребностям пациента (Gill, 1954). Фрейд (Freud, 1919a) предсказывал, что когда-нибудь мы будем вынуждены осквернять «чистое золото» психоанализа примесями для того, чтобы лечить большее число пациентов (р. 168). Однако когда психоанализ модифицируется для того, чтобы смягчить доступные анализу сопротивления пациента или удовлетворить бессознательные материалистические цели терапевта, тогда страдают оба — и пациент, и терапевт.
Совершенно другой случай, когда пациент нуждается в психоаналитической терапии, но он еще не готов к ней психологически. Например, некоторые пациенты могут не осознавать того, насколько ограничена их жизнь из-за патологии. Тогда может оказаться необходимым проведение некоторой предварительной психотерапии для того, чтобы подвести пациента к осознанию того, что он нуждается в более радикальной терапии. Анна Фрейд (Freud A., 1928) описывает эту проблему более подробно на материале анализа детей, но я полагаю, что это вполне применимо и ко все большему числу взрослых (Rappaport, 1956).
Давайте вернемся к вопросу о том, в чем должна помочь пациенту его мотивация. Его страдание должно быть достаточно сильным для того, чтобы побудить войти в психоаналитическую ситуацию в качестве пациента. Тех людей, которые добиваются психоанализа в целях исследования, для профессио-
нального продвижения, для обучения или из любопытства, следует рассматривать как имеющих сопротивление и нуждающихся в подготовительной психотерапии. Я считаю, что только тот, кто ощущает себя пациентом, может быть проанализирован глубоко, а не поверхностно. Только такой человек действительно будет стараться войти в аналитическую ситуацию и работать в ней.
Остается все еще открытым вопрос, будет ли побуждение пациента настолько сильным, чтобы он смог вынести депривации и регрессивные состояния, которые возникают в ходе аналитического лечения. Достаточна ли его мотивация, чтобы вынести неравенство отношений с аналитиком, которое вызывает аналитическая ситуация? Следует иметь в виду, что, когда мы говорим о способности пациента выносить боль и фрустрацию, являющиеся неотъемлемой чертой психоанализа, это не означает, что мы ждем от него, что он будет реагировать невозмутимо или сдержанно или приветствовать болезненные ситуации, описанные выше. Совсем наоборот, на самом деле мы надеемся, что он будет реагировать интенсивно, с яростью, гневом, злостью и т. д., так, чтобы все эти чувства и защиты от них стали бы частью анализа.
Мы надеемся на то, что пациент сможет переживать такие реакции, не разрушая себя или аналитическую ситуацию. Для пациентов с импульсивным оральным характером с их слабым контролем над влечениями и потребностью в быстрых удовлетворениях будет чрезвычайно трудно поддерживать аналитическую ситуацию. Они склонны прерывать лечение путем какого-нибудь разрушительного отыгрывания. Столь же трудной, но менее обращающей на себя внимание будет патологическая покорность пациентов с мазохистским расстройством характера, которые будут молча наслаждаться болью аналитической ситуации. Такие пациенты могут годами проходить то, что кажется анализом, без изменений и без жалоб. Пациенты с нарциссическим характером не будут способны выдерживать относительный аскетизм отношений с терапевтом; очень замкнутые пациенты могут не вынести ощущения дистанции между пациентом и аналитиком. Этот вопрос будет рассматриваться более подробно во втором томе.