СООБЩЕНИЕ ПАЦИЕНТУ

Давайте допустим, что аналитик понял значение материала пациента, использовав эмпатию, интуицию и теоретическое знание. Следующей его задачей будет сообщить это пациенту. Он должен решить, что он расскажет пациенту, когда расскажет и как он это сделает.

Давайте вернемся к тому моменту аналитической сессии, когда аналитик чувствует, что он понял бессознательное значение материала пациента.

Он может понимать это только на уровне впечатления, смутно, но это понимание следует сформулировать словами, прежде чем предпринимать какие-либо дальнейшие шаги. Бывают и такие ситуации в анализе, когда аналитик сообщает о своих смутных или интуитивных идеях, но обычно это делается только тогда, когда материал относительно безобидный.

Обычно необходимо сформулировать материал словами для того, чтобы он стал настолько ясным и точным, насколько это возможно. Аналитик хочет установить контакт и оказать воздействие на пациента, в силу чего он старается избежать того, чтобы пациент понял его неправильно, в особенности потому, что сопротивления пациента всегда готовы использовать такую возможность. Слова, способ выражения и тон голоса играют особую роль в наведении мостов между пациентом и аналитиком точно так же, как это происходило между матерью и ребенком после того, как осуществилось телесное разделение (Sharpe, 1940; Greenson, 1950; Loewenstein, 1956; Rycroft, 1956; Stone 1961). Язык и речь являются относительно автономными функциями Эго, но они подвержены регрессии, реинстинктуализации и повторному вторжению в них невротических конфликтов. Это особенно верно для тех пациентов, которые имеют проблемы, связанные с идентичностью, или которые поглощены глубоко регрессивным неврозом переноса (Loewald, 1960).

Аналитик должен сформулировать словами то, что он собирается рассказать пациенту. Он должен перевести свое основанное на первичном процессе мышление во вторичный процесс. Затем он должен решить, можно ли сказать это пациенту в данный момент. Здесь должны быть использованы как его клиническая оценка, так и его эмпатия, потому что, только используя эти способности, аналитик может определить, во-первых, является ли информация ценной и, во-вторых, может ли пациент вынести этот инсайт, не получив травмы. Интеллектуальное знание поможет аналитику, благодаря припоминанию сходных интерпретаций, сделанных ранее, или привлечению внимания к приближению сепарации, связанной с праздниками, и т. д. Он должен решить, не будет ли лучше подождать, когда появятся дополни­тельные данные, или, возможно, подождать, не придет ли пациент сам к этой интерпретации.

Если же аналитик решил сообщить эту интерпретацию, он должен определить, как он сформулирует информацию. Замечу, что это детальное описание не подразумевает, что каждая из этих процедур будет иметь место так, как описано — по отдельности, медленно и в данной последовательности. Бывает и так, но обычно все это происходит быстро, автоматически и по боль­шей части одновременно. Вопрос о том, как передать инсайт пациенту, уже обсуждался в разделах 2.6, 3.543 и 3.94. Сейчас будет достаточно напомнить, что способность к эмпатии является самым ценным инструментом для оценки таких вопросов. Выбор слов и тона может предопределить, будет ли достигнут оптимальный контакт и понимание, либо наше вмешательство будет «играть на руку» сопротивлениям, либо же будет травматичным.

Словарь аналитика должен быть ориентирован на разумное Эго пациента. Аналитик должен задать самому себе вопрос: «Насколько близок разумному Эго пациента тот инсайт, который я хочу ему передать?» Чем недоступнее материал, тем внимательнее должен быть аналитик при выборе формулировок и слов. Более того, словарь аналитика не должен сильно отличаться от словаря пациента, потому что иначе это придаст качество оторванности от реальности вмешательству аналитика. Слова аналитика должны оказывать влияние, но не шокировать пациента, а этого можно достигнуть только путем эмпатиче-ской идентификации аналитика с пациентом в данной конкретной ситуации. Часто более важными оказываются убедительность и интонация, чем сам выбор слов. Тон и интонация выражают превербальные и невербальные чувства, часто бессознательную позицию аналитика. Более того, чувствитель­ность к тону и интонациям является производным самых ранних объектных отношений, когда сепарационная тревога играла основную роль. Тон голоса либо приводит к контакту, либо отдаляет от него и, следовательно, является очень важным для баланса доверия-недоверия во взаимоотношениях пациента и аналитика (Loewald, 1960; Greenson, 1961).

В аналитической ситуации важным аспектом искусства общения с па­циентом является умение аналитика использовать молчание. Молчание аналитика имеет множество значений для пациента в зависимости как от дан­ной ситуации переноса пациента, так и от контрпереноса аналитика. Более того, молчание является одним из самых больших стрессов, которые наши пациенты должны выносить в аналитической ситуации, поэтому оно должно быть точно дозировано количественно и качественно (Stone, 1961, р. 45—55). Молчание является и пассивным, и активным вмешательством со стороны аналитика. Пациент нуждается в нашем молчании, потому что ему может понадобиться время, чтобы у него возникли мысли, чувства и фантазии. Наше молчание также оказывает на него давление, побуждая к коммуницированию, подталки­вая его к тому, чтобы обратиться к своим высказываниям и эмоциям, ни на что не отвлекаясь. Он может воспринимать наше молчание как поддерживающее и теплое или же как критическое и холодное (Nacht, 1964). Это может быть связано с его проекциями переноса, но может быть также производным его подсознательного восприятия наших реакций контрпереноса (Greenson, 1961).

Аналитик взаимодействует с пациентом не только с помощью интерпрета­ций или молчания, но также и другими способами и в самых разных других целях. Перед тем как сделать интерпретацию для пациента, аналитику следует про­демонстрировать и прояснить материал. Например, прежде чем я смогу раскрыть бессознательное значение сопротивления, реальность данного сопротивления должна быть сначала продемонстрирована и прояснена для пациента.

 

Позвольте мне проиллюстрировать это. Молодой человек, аспи­рант, специализирующийся по социальным наукам, начал сессию, сказав, что разочарован: он надеялся, что увидит очень «глубокое» сновидение, которое откроет его переживания раннего детства, а вместо этого сновидение оказалось поверхностным. Все, что он запомнил из него, — это то, что он находился в комнате, полной книг, и чувствовал удовольствие, что все книги принадлежат ему. Одна книга стояла отдельно, она казалась мастерски выполненной¹. Потом пациент стал говорить о своем ужасе, когда он представлял себе, как должны себя чувствовать приговоренные к смерти. Затем он перешел к своим денежным проблемам — ко все увеличи­вающимся расходам и уменьшающемуся счету в банке. От этого он перешел к вопросу о том, как долго еще будет продолжаться его анализ, выразил свое чувство фрустрации в связи с тем, что он мед­ленно продвигается. На вчерашней сессии он почувствовал, что че­го-то достиг, но сегодня все кажется таким трудным. Как он зави­дует тем людям, у которых полно времени для чтения романов, тогда как он тратит любую свободную минуту на учебу. О, покончить со всем и быть свободным!

Последнее было сказано печально, и я отметил застывшую позу пациента на кушетке, его голова опиралась на кулак, лежащий на по­душке. В этот момент я вмешался и спросил, как он себя чувствует физически в этот момент. Он ответил, что чувствует себя напряженным и усталым. Он чувствует напряжение в области прямой кишки, но не такое, какое бывает, когда она наполнена и требует освобожде­ния. Я спросил, не такое ли это чувство, будто он удерживает что-то внутри себя, и он ответил — да. У него такое впечатление, что он не может дать себе волю, будто он чего-то боится. Он спрашивает себя, что он удерживает и почему, но ни к чему не приходит.

Я отметил, что комната в сновидении, полная книг — это вполне может быть моя комната, та комната, в которой мы работаем. Что бы он чувствовал, если бы у него самого был такой кабинет? Сначала он с удовольствием реагировал на такую фантазию. Но вскоре стал говорить, что он совершенно не мог бы зарабатывать так много денег. Еще одна мысль пришла ему в голову: когда он вчера возвращался домой после сессии, он подумал спросить у меня, может ли он про­пустить сессию после Дня Благодарения без оплаты. Он фантазировал, как он просит меня об этом и как я говорю ему: «Нет, вы должны платить». Тогда он представил, как он говорит упрямо и вызывающе, что он не будет платить.

_____________

¹ Во фразе «do with an execution» (англ.) имеющее здесь значение «мастерсюный» слово «execution» содержит также значение «казнь», что важноАЛИ ассоциации пациента (Примечание научного редактора). , < • •'

 

Он прогнал от себя эти мысли вчера, подумав, что Гринсон не бу­дет столь непреклонным, и, в конце концов, он должен платить — это единственно разумное решение, и т. д. В этот момент во время сессии он сделал паузу и задумчиво сказал: «Что произошло бы, если бы непреодолимая сила встретила неподвижное тело». Его отец часто говорил с ним о физике, когда он был мальчиком. «Вы — непреодоли­мая сила, а я — тело, не способное к движению», — сказал он. Молчание. Тогда я сказал: «И вы сдерживаетесь, потому что боитесь такого столкновения между нами, что мы оба будем уничтожены, если вы дадите себе волю». Пациент вздохнул: «Я могу бороться со своей женой, и я могу бороться со своими профессорами, но вы — убийца». » ' «Да, — добавил я, — я — палач¹».

 

Давайте вернемся к началу сессии. Я ощущал сопротивление пациента, а поскольку не был уверен в том, что его можно будет убедительно продемон­стрировать, решил подождать, пока не найду живой материал — в данном случае это была его поза. Я конфронтировал его, просто и прямо спросив, как он себя физически чувствует в данный момент. Это привело его к осо­знанию напряженности в области прямой кишки, что я обозначил как сдер­живание. Он подтвердил это напряжением в ассоциациях и тем, что не смог ни к чему прийти. Затем я выявил деталь в его сновидении, где он владеет тем, чем владею я, и спросил, что приходит ему в голову в связи с этой идеей. Его ассоциации привели к фантазиям, возникшим после прошлой сессии, которые до того были недоступны ему. Сражение между непреодолимой силой и неспособным к передвижению объектом является сражением между нами. Именно поэтому он сдерживается — он боится своих агрессивных импульсов, которые могут разрушить нас обоих. Это была интерпретация, но ее нельзя было бы дать достаточно убедительно, если бы сначала на той сессии не был осознан язык тела (Deutsch F., 1947, 1952).

Вмешательства, которые ведут к прояснениям и уточнениям, являются необходимой и важной процедурой психоаналитической техники. Таким способом мы помогаем пациенту продуцировать клинический материал, который нам требуется для интерпретации. Время для таких вмешательств следует выбирать правильно, так, чтобы не нарушался поток значимого материала. Эти вмешательства должны делаться просто, прямо и четко для того, чтобы они могли привести к большей ясности или разработанности данного вопроса. Аналитику не следует выполнять всю работу самостоятельно или ожидать, что пациент сам все будет делать. Аналитик должен знать, когда ему следует вести пациента и как далеко, чтобы тот не стал полностью

________________

Executioner (англ.) — палач (Примечание переводчиков).

 

пассивным и зависимым. Бывают ситуации, когда лучше, чтобы пациент выполнял основную часть работы. Все эти возможности следует иметь в виду, рассматривая вопрос, когда и как делать сообщение пациенту.