Психоаналитическая ситуация требует от аналитика, чтобы он обладал способностью взаимодействовать с пациентом таким образом, чтобы тот развивал как невроз переноса, так и рабочий альянс. Это еще один случай, когда от аналитика требуется, чтобы он мог одновременно поддерживать две противоположные позиции, так как установки и техники, которые содействуют развитию невроза переноса, находятся в оппозиции к тем, которые содействуют развитию рабочего альянса (Stone, 1961; Greenson, 1965a). Этот вопрос обсуждался детально в разделе 3.5; сейчас я хочу повторить лишь основные положения.
Есть два основных требования, которые аналитик должен выполнять для того, чтобы облегчить развитие невроза переноса у пациента. Аналитик должен постоянно фрустрировать поиски пациентом невротического удовлетворения и утешения и должен оставаться относительно анонимным (см. разделы 3.921 и 3.922). Однако, если аналитик остается инкогнито, да еще постоянно депривирует пациента, как он собирается побудить его сотрудничать с ним в рабочем альянсе? Часть ответа на этот вопрос можно найти в том факте, что существует оптимальное количество депривации и инкогнито. Чрезмерная фрустрация и анонимность приведут либо к бесконечному анализу, либо к тому, что анализ будет прерван. Это, по-видимому, подтверждается и данными других психоаналитиков, среди которых лучше всего высказался по этому поводу Лео Стоун (Stone, 1961, р. 53). Ференци (Ferenczi, 1930), Гловер (Glover, 1955), Фенихель (Fenichel, 1941), Грета Бибринг (Bibring G, 1935) и Меннингер (Menninger, 1958) также отмечали опасность излишних фрустраций и депривации. Аналитик не должен допускать, чтобы депривации и фрустрации, вызванные аналитической ситуацией, превышали способность пациента противостоять такому стрессу. Если пациент будет травмирован аналитической депривацией и инкогнито терапевта, он может прервать лечение, может совершить разрушительное отыгрывание или остаться фиксированным на не поддающемся анализу регрессивном трансферентном сопротивлении. Аналитик может неверно использовать идею аналитического инкогнито, скрываясь за этим техническим психоаналитическим правилом, если он имеет неосознанный страх перед самораскрытием или вовлечением. Сходным образом бессознател{|ные садистские импульсы у аналитика могут невольно побудить его использовать излишние и грубые депривации, при этом аналитик будет ошибочно полагать, что он следует «правилу абстиненции».
Такие ошибки в технике, исходящие из нераспознанного контрпереноса, и приводят к ситуациям, не доступным анализу. Аналитик здесь действительно ведет себя как родительская фигура, скрытная и депривирующая, и вследствие этого пациенту трудно отделить аналитика от фигуры прошлого (Bibring G., 1935). Для того чтобы облегчить развитие невроза переноса у пациента, аналитик должен оценить способность пациента вынести специфический стресс от инкогнито аналитика и его депривирующей позиции. Аналитик должен иметь способность осознавать и контролировать свое аналитическое поведение с точки зрения фрустрации и тревоги, которую она вызывает у пациента. Напряжение может быть выносимым и невыносимым, это может зависеть от нюансов поведения аналитика (Stone, 1961).
Давайте теперь обратимся к другому компоненту отношений психоаналитика к пациенту. Аналитик должен не только способствовать развитию невроза переноса, но и вести себя так, чтобы обеспечить наличие рабочего альянса. Я уже описывал вклад аналитика в рабочий альянс в разделе 3.543. Здесь я только отмечу основные идеи.
1.В своей ежедневной работе с пациентом аналитик должен демонстрировать, что он считает каждое высказывание пациента, каждую манифестацию поведения заслуживающими серьезной работы в целях получения инсайта и понимания. Нет ничего слишком тривиального, «притянутого за уши» или непоследовательного. Высокая частота визитов, длительность лечения, готовность бороться за отдаленные цели, нежелание пропускать сессии — все это свидетельствует о том, что аналитик считает для себя очень важным достигнуть глубокого понимания пациента.
2.За поисками инсайта и сопровождением каждого шага на этом пути лежит терапевтическое обязательство аналитика перед пациентом. Терапевтическая преданность аналитика пациенту должна проявиться в тщательной оценке им того, сколь сильную боль может вынести пациент; в том такте, который он проявляет, когда необходимо передать причиняющий боль инсайт, и в той заботе, которую аналитик оказывает, стараясь не вносить без необходимости контаминацию в личные взаимоотношения.
3.Аналитик должен быть гидом, вводящим пациента в новый непривычный мир психоаналитического лечения. В подходящее время он должен объяснять странные и искусственные приемы и правила, необходимые для проведения психоанализа. В каком-то смысле он должен учить пациента, как стать психоаналитическим пациентом. Все это происходит не сразу, а в течение довольно большого периода времени. Потребность в этом обучении сильно варьирует от пациента к пациенту и обычно сильнее у более регрессировавших пациентов. Следует позволить пациенту почувствовать странность какой-либо меры, прежде чем аналитик объяснит ее цель. Прежде всего нужно тщательно исследовать реакции пациента, а обучение должно следовать за этими спонтанными реакциями пациента и их анализом.
4.Аналитик должен обеспечить сохранение самоуважения пациента и его чувства собственного достоинства. Он должен осознавать, что их взаимоотношения в определенных областях не равны, и, хотя он и не может изменить этого, ему следует признать наличие такого соотношения перед пациентом. Аналитик не должен вставать на позицию превосходства, авторитаризма или загадочности. Метод психоанализа основывается на сложных и уникальных межличностных отношениях, которые не являются капризом, а подчиняются логичной, имеющей определенную цель группе правил. Лечение налагает на пациента определенные лишения, которые должны приниматься аналитиком в расчет. Пациента следует лечить, соблюдая строгий научный подход, но с уважением и с общепринятой вежливостью.
5.Аналитические отношения сложны и хрупки для обеих сторон. Эксперт в данной ситуации не должен позволять своим ответным чувствам внедряться в пациента и, следовательно, затмевать индивидуальные и уникальные реакции пациента. Ответы аналитика должны быть сдержанными, приглушенными, должны служить терапевтическому обязательству, в соответствии с которым инсайт и понимание являются самыми действенными и единственно верными инструментами. Катализирующим фактором в этой системе, фактором, который определяет, достигнут ли все другие элементы успеха или же провала, является аналитическая атмосфера. Она должна быть принимающей, терпимой и гуманной.
Я полагаю, что эти основные принципы показывают, как аналитик может решать конфликт между депривирующей и анонимной позицией, требующейся для развития переноса, и гуманностью лекаря, врачующего больного, которая необходима для рабочего альянса. Позвольте мне теперь обратиться к тому, что думали об этом вопросе другие авторы.
Лео Стоун (Stone, 1961) наиболее ясно высказывает свое мнение, описывая то, что он называет разумным удовлетворением пациента, и, по сути, я согласен с ним. Однако я предпочитаю думать, что большую часть времени мы защищаем права пациента, поскольку я чувствую, что мы имеем дело с существенно важными потребностями, которые должны быть гарантированы, а не с желаниями, по поводу которых есть выбор, удовлетворять их или нет. Терапевтическое обязательство аналитика по отношению к пациенту, по моему мнению, является абсолютно обязательным, а не факультативным условием. То же верно и в отношении озабоченности затруднениями пациента. Сочувствие, интерес, теплота в определенных пределах жизненно важны для рабочего альянса.
Я полагаю, что многие, кто писал о психоаналитической технике, осознавали противоположность этих двух отношений между аналитиком и пациентом, но не смогли концептуализировать рабочий альянс как необходимое дополнение к неврозу переноса. Например, Фрейд говорил о дружеских аспектах переноса, которые являются «проводником успеха в психоанализе...» (Freud, 1912a, р. 105). В своей работе «О начале лечения» он утверждает: «Можно поплатиться первым успехом, если с самого начала аналитик занял какую-то позицию, отличную от сочувственного понимания» (Freud, 1913b, p. 140). Ференци, обсуждая вопрос о такте, пишет, что аналитик выказывает свою «добрую волю» пациенту (Ferenczi, 1928b, p. 90). В работе «Принципы релаксации и неокатарсиса» Ференци (Ferenczi, 1930) описывает «принцип индульгенции», на который часто необходимо опираться при работе с фрустрацией (р. 115). Опрос, проведенный Гловером (Glover, 1955, р. 308) среди британских психоаналитиков, показал, что одна треть придает большое значение выказыванию позитивного, дружеского отношения к пациентам, отлично от «профессионального интереса». Сходные идеи можно найти и в работах других авторов, посвященных вопросам техники (Sharpe, 1930; Fenichel, 1941; Lorand, 1946; A. Freud, 1954a; см. список литературы).