Когда аналитик добивается успеха в понимании пациента, он встает перед проблемой, как эффективно сообщить ему инсайт. Способность выбрать подходящее для интерпретации время, проявить такт, оценить дозировку зависит от разнообразных навыков, некоторые из них выше уже обсуждались. Эмпатия, клиническое суждение, а также жизненный опыт проживания аналогичных ситуаций и интеллектуальное знание психоаналитической теории вносят свой вклад в способность передавать свое понимание пациенту. В данный момент, однако, я бы хотел ограничить изложение характеристикой тех особых черт, которые важны для коммуникации, но не были затронуты ранее.
Умение говорить с пациентом очень сильно отличается от социальной беседы, перекрестного допроса или чтения лекций. Красноречие, эрудиция и логика не имеют первостепенной важности. Наиболее существенным элементом является лежащая в в основе позиция — терапевтическое намерение. Обязательство помогать пациенту должно присутствовать явно или латентно во всех взаимодействиях с пациентом — от первого интервью до последнего. Я сознаю, что это спорный момент, но хочу совершенно ясно заявить свою позицию: я полагаю, что только страдающие люди — пациенты, которые испытывают невротические невзгоды, могут быть успешно излечены путем психоанализа. Кандидаты, исследователи, люди, занимающиеся наукой, не могут пройти через глубокое аналитическое переживание, если они не способны и не готовы стать пациентами.
Аналогично этому утверждению, касающемуся пациентов, я считаю, что глубокий психоанализ является прежде всего методом лечения, и, следовательно, может выполняться только терапевтами — людьми подготовленными и посвятившими себя помощи или лечению невротически больных людей. Я не считаю, что медицинская степень автоматически делает человека терапевтом или что отсутствие ее говорит о нетерапевтическом отношении. По моему убеждению, именно желание аналитика помочь пациенту, присутствующее всегда, но контролируемое, является основным элементом, который помогает аналитику развить эти тонкие и сложные навыки общения, необходимые для психоаналитической работы. Я отсылаю читателя к более подробному обсуждению этой проблемы Аео Стоуном (Stone, 1951), а также к работе Гилла, Ньюмана и Редлиха (Gill, Newman, Redlich, 1954) — их мнения сходны с моим. В поисках других мнений можно обратиться к описанию Джоан Райвере способа работы Фрейда, цитируемого Джонсом (Jones, 1955), и к работе Эллы Шарп (Sharpe, 1930). Этот вопрос будет обсуждаться в разделе 4.23, посвященном мотивации аналитика.
Искусство сообщения инсайта пациенту зависит от способности аналитика переводить в слова те мысли, фантазии и чувства, которые пациент не полностью осознает, и представлять их в таком виде, чтобы пациент мог принять их как свои собственные. Аналитик должен одновременно с этим осуществлять перевод своего собственного словаря на живой язык пациента. Или, точнее, аналитик должен использовать ту часть языка пациента, которая вызовет у последнего определенное переживание в момент интерпретации.
Например, я уже ранее ссылался на случай профессора X., который страдал от страха публичного выступления1. Обычный его ежедневный ,;] словарный запас свидетельствовал о его высоком образовательном ^jj и культурном уровне. На одной из сессий его ассоциации, связанные >jS1 со сновидением, показали мне, что он борется с чувствами унижения, которые мучили его, когда он был маленьким мальчиком, в возрасте четырех-семи лет. На аналитической сессии его чувства сконцентрировались главным образом вокруг его ощущения стыда и смущения, '* которые возникли на состоявшемся недавно вечере, когда он должен ''"" был произнести короткую речь и когда его жена взглянула на него так, ' • будто он стоит голый в ванной. Я хотел, чтобы он осознал то специфическое чувство, которое охватывало его в этих ситуациях. Я сказал ему: .с i, «Когда вы были на званом вечере и произносили речь и когда вы стояли ,-., обнаженным перед Вашей женой в ванной, вы более не были профес- ,,,.., сором X или даже Джоном X., вместо этого вы стали pisc/ier2».
Я использовал это слово из иврита, потому что его мать имела привычку так называть его, чтобы выразить свое презрение, когда его штанишки оказывались мокрыми.
_________________
1 См. разделы 2.64, 2.652, 3.412, 3.9431 и 3.9432.
2 Pischer (иврит) —^ассанец, английский эквивалент — piddler (Примечание переводчиков).
Этот инсайт задел пациента за живое. Он сначала был ошеломлен, но затем живо вспомнил несколько инцидентов, когда он чувствовал себя как pischer. Это не было ни интеллектуальным упражнением, ни поверхностной уступчивостью. Пациент повторно проживал ужасный стыд быть pischer, а также свою ярость по отношению к матери, которая так унижала его. На этой сессии он не чувствовал 'J никакой враждебности ко мне отчасти из-за того, что тон моего голоса, * когда я давал интерпретацию, был особенно мягким, поскольку я чувствовал, что слово pischer было чрезвычайно болезненным для него. На следующих сессиях, когда он вспоминал мою интерпретацию, он вычеркнул из памяти мой заботливый тон и действительно злился
на меня.
Если мы просмотрим события этой сессии, то увидим, что у меня было несколько возможных путей для интерпретации. Я выбрал слово pischer, потому что в тот момент оно было наиболее заряжено фантазиями, наиболее ярким, и пациент, казалось, был готов обратиться к нему. Это было его слово, унаследованное от его матери и теперь ставшее его собственным; оно было живое и реальное (Ferenczi, 1911; Stone, 1954a). Мой мягкий тон был попыткой смягчить ту боль, которую, как я знал, я мог причинить. Я был уверен, что это окажет сильное воздействие, но я не хотел, чтобы этот удар был чересчур болезненным.
Что может облегчить выбор правильного слова или способа выражения? То же, что мы отмечаем у рассказчика, юмориста или сатирика. Я подчеркиваю здесь скорее хорошие вербальные способности, чем литературное дарование. Однако такая искусность должна служить намерению помочь пациенту, а не использоваться в аналитической ситуации для эксгибиционистского развлечения или замаскированного садизма. Мой собственный опыт свидетельствует о том, что среди психоаналитиков лучшими терапевтами являются те, кто обладают хорошим чувством юмора, готовы острить и наслаждаются искусством рассказа историй. Способность живо и экономично использовать разговорный язык является весьма ценным качеством, его можно сравнить с хорошо разработанными руками хирурга. Хорошие руки не могут заменить клинического суждения и знания анатомии и патологии, но они помогут умелому клиницисту искусно, а не топорно выполнить операцию. Глубокий психоанализ всегда болезнен, но неумелость вызывает излишнюю и длительную боль. Иногда в этом и заключается различие между удачей и неудачей.
Искусность психоаналитика в вербальной коммуникации также зависит от его способности использовать молчание. Следовательно, крайне необходимо, чтобы аналитик был достаточно терпеливым. Требуется время для того, чтобы понять материал пациента, довольно часто важный смысл раскрывается только после того, как аналитик позволит пациенту рисовать свою собственную словесную картину в течение довольно большого периода времени. То, что кажется по-настоящему значимым в первые 15 минут, может оказаться отвлекающим маневром или вторичным элементом через 30 минут.
Позвольте мне проиллюстрировать это. Профессора X., пациента, , испытывающего страх публичного выступления, которого я описывал выше1, временами мучила идея вовлечься в гомосексуальный акт. Частично это оказалось выражением его эксгибиционистских и скопто-филических влечений. Кроме того, гомосексуальные стремления были следствием его чрезвычайно сильного страха и враждебности по отношению к женщинам. Во время одной из сессий он снова заговорил о своей фантазии, что он делает нечто гомосексуальное, предпочтительно с мальчиком препубертатного возраста. В течение первых 30 минут сессии мне казалось ясным, что он хотел сделать с этим мальчиком именно то, что ему хотелось, чтобы с ним сделал его отец (когда он сам был в этом возрасте). Казалось, это желание было связано с пассивными и активными анальными импульсами. Мы подошли к этому недавно, но еще не проработали полностью.
В то время как я размышлял над этим материалом, обдумывая, как бы мне подойти к нему, я заметил небольшую перемену в материале. Пациент теперь говорил об ужасном чувстве стыда, возникшем, когда его приятели достигли пубертатного возраста, когда у них появились волосы на лобке, пенисы стали большими, а голоса низкими, а он единственный оставался безволосым, с небольшим пенисом и высоким голосом. Тогда он стыдился раздеваться в одной комнате с ними, они высмеяли бы его как уродца. Теперь я понял, что одной из важнейших функций его гомосексуальных фантазий было уничтожить боль, вызванную тем, что он маленький, взять реванш за прошлое унижение, а также доказать, что он не уродец. Именно над этими моментами пациент и работал весьма продуктивно на сессиях следующей недели. Вместе с тем осознание этого момента появилось у меня только к концу описываемой сессии.
И снова следует подчеркнуть, что, возможно, то качество аналитика, которое кажется достоинством, на деле является чем-то совершенно иным. Может обнаружиться, что терпение является скрытым пассивно-садистским отношением к пациенту или покровом для обсессивной нерешительности. Оно может также прикрывать скуку и психическую медлительность аналитика.
__________
См. разделы 2.64, 2.(^2, 3.412, 3.9431, 3.9432 и 4.222.
Необходимо быть терпеливым, когда ожидание может прояснить материал или когда аналитик преследует некоторую отдаленную цель. Но следует помнить, что наше молчание обычно переживается пациентом как форма стресса. Эта активность аналитика имеет много различных значений для пациента, зависящих от аналитической ситуации и ситуации переноса-контрпереноса (Lewin, 1954, 1955; Loewenstein, 1956; Stone, 1961, p. 45-55, 95-105).
Пациенту нужно наше молчание для того, чтобы он мог следовать за деталями своих собственных мыслей, фантазий и чувств. Ему нужно время для того, чтобы забыть о нашем присутствии или, точнее, отодвинуть наше реальное присутствие на задний план так, чтобы он мог позволить себе вовлечься в трансферентные фантазии и чувства. Пациент может воспринимать наше молчание как враждебное или комфортное, требовательное или успокаивающее в зависимости от собственных реакций переноса. Более того, пациент также может замечать у нас следы чувств и отношений, которых мы не осознаем. Аналитик должен быть способен выносить молчание своих пациентов без враждебности и скуки. Я был поражен, когда пациент совершенно точно «угадывал», что я нетерпелив, хотя я молчал, и он не видел меня, сидящего сзади. Я полагаю, что некоторые пациенты интуитивно определяют наше отношение по незначительному изменению скорости и интенсивности дыхания, по небольшим движениям тела.
Искусство вербальной коммуникации с пациентом требует также чувства подходящего момента для интерпретации. Этот вопрос будет обсуждаться более детально во втором томе. Здесь я хотел бы лишь указать на то, что своевременность связана с несколькими различными моментами. Прежде всего, встает вопрос, когда следует вмешаться. Решение зависит от нескольких переменных. Аналитик ждет, пока данное психическое событие станет доступным для демонстрации разумному Эго пациента, или же пока аффект или импульс достигнут интенсивности, которая, по мнению аналитика, будет оптимальной в этот момент. Наконец, аналитик ждет, пока не станет ясно, что же происходит на сессии, даже если это означает понимание того, что аналитик «потерялся».
Выбор подходящего времени также относится к тому, когда и как аналитик осуществляет вмешательства на различных фазах анализа. На ранних стадиях анализа или при первом появлении болезненного материала аналитик может вмешаться раньше, когда интенсивность аффекта невелика. На более поздних стадиях может быть лучше молчаливо разрешить чувствам пациента стать более интенсивными, так, чтобы он смог пережить реальную примитивную силу своих эмоций и влечений. Выбор подходящего времени также предполагает, что аналитик помнит о различиях в дозировке интенсивности перед уикендами, каникулами, праздниками, годовщинами и т. д.