Как я отмечал ранее, установки и черты характера, которые содействуют развитию невроза переноса, в основе своей являются противоположными тем чертам, которые содействуют рабочему альянсу (Stone, 1961; р. 33, 106; Greenson, 1965a). Для того чтобы облегчить развитие невроза переноса, аналитик должен постоянно фрустрировать стремление пациента к невротическому удовлетворению желаний и утешению, а также оставаться относительно анонимным. Основание для этого описано в разделе 4.213. Для того чтобы выполнять эти требования достаточно последовательно, аналитик должен разрешить свои основные конфликты, связанные с причинением боли и сохранением дистанции в отношении страдающего пациента. Это означает, что аналитик должен обладать способностью сдерживать свои терапевтические намерения, контролировать свое стремление к близости и «заглушать» свою личность (Stone, 1961, р. 20).
Фрейд пошел еще дальше, предложив аналитику в статье «Советы врачу при психоаналитическом лечении» взять за образец хирурга, отбросить свое человеческое сострадание и принять отношение эмоциональной холодности (1912b, p. 115). В той же самой работе Фрейд высказывает мнение, что аналитику следует воздерживаться от внедрения своей личности в лечение, и использует сравнение с «зеркалом» (р. 118). Несколькими годами позже он рекомендует проводить лечение в условиях абстиненции и добавляет далее: «...под этим я понимаю не только физическую абстиненцию...» (Freud, 1915a, р. 165).
Я умышленно выбрал именно эти цитаты для того, чтобы стало ясно, почему может сложиться такое впечатление, будто Фрейд верил в необходимость строгой и суровой атмосферы для формирования невроза переноса. Однако я не думаю, что это точная картина того, что Фрейд имел в виду. По моему мнению, он подчеркивал определенные «неестественные» аспекты психоаналитической техники, потому что они были столь чуждыми и искусственными для обычных взаимоотношений доктора и пациента и привычной психотерапии его дней.
Например, в работе, написанной в том же году, что и цитированная выше, где он рекомендует психоаналитику быть как «зеркало» и эмоциональную холодность, Фрейд утверждает: «Таким образом, решение загадки состоит в том, что перенос на врача пригоден для сопротивления лечению только в случае негативного переноса или в случае позитивного переноса вытесненных эротических импульсов. Когда мы «устраняем» перенос, делая его сознательным, мы отделяем щг личности врача только эти два компонента чувства; другой компонент, который является приемлемым для сознательного Эго и не вызывает возражений, сохраняется и является проводником успеха в психоанализе, точно так же, как в других методах лечения» (Freud, 1912а, р. 105; курсив мой. — Р. Гринсон).
В работе, посвященной технике, вышедшей годом позже, в качестве рекомендаций по применению «эмоциональной холодности» и «правила зеркала», Фрейд писал: «Первоочередной целью лечения остается привязать пациента к лечению и к личности врача. Для того чтобы обеспечить это, не нужно ничего делать, кроме как дать пациенту время. Если врач проявляет серьезный интерес к пациенту, заботливо устраняет сопротивления, которые появляются в начале анализа, и избегает определенных ошибок, пациент сам сформирует такую привязанность и свяжет доктора с одним из образов тех людей, которые в прошлом обращались с ним с любовью. Можно лишиться первого успеха, если с самого начала лечения аналитик занял позицию, отличную от сочувственного понимания, такую, как морализирование, или же если аналитик ведет себя как представитель или приверженец какой-то соперничающей стороны — например, другого члена супружеской пары» (1913b, p. 139—140; курсив мой. — Р. Гринсон).
Из всех работ Фрейда по технике, вероятно, наиболее раскрывающим его личность является эссе «Заметки о любви в переносе» (Freud, 1915a). Я процитирую лишь избранные места, которые показывают его участие и заботу о пациенте. «Любой, кто проникнется аналитической техникой, будет более не способен использовать ложь и притворство, хотя практикующие врачи обычно находят это неизбежным, и если с самыми лучшими намерениями он попытается сделать это, то, весьма вероятно, вскоре выдаст себя... Кроме того, эксперимент по разрешению себе развить нежные чувства к пациенту также может быть небезопасен. Наш контроль над собой не настолько совершенен, чтобы мы могли быть уверены, что однажды эти чувства не зайдут дальше, чем мы рассчитывали» (р. 164). «Путь, которым должен следовать аналитик, не ограничивается перечисленным здесь, это нечто, для чего нет моделей в реальной жизни. Он должен заботиться о том, чтобы не уклоняться от переноса любви, не отвергать его, не делать его отвратительным для пациента; но он должен также твердо воздерживаться от любых ответных проявлений на него. Он должен продолжать прочно удерживать перенос любви, но обращаться с ним как с чем-то нереальным, как с ситуацией, через которую лечение должно пройти, и затем проследить ее бессознательные истоки» (р. 166).
«Опять же, когда женщина просит любви, отвергать и отказывать — это тягостная роль для мужчины, и, несмотря на неврозы и сопротивления, в женщине высоких принципов, которая признается в своей страсти, есть несравненное очарование... Но это совершенно не означает, что аналитик должен
уступить. Как бы высоко он ни ценил любовь, еще выше он должен ценить возможность помочь своей пациентке в решающий период ее жизни. Она должна научиться у него преодолевать принцип удовольствия, отказываться от удовлетворения, которое «просится в руки», но социально неприемлемо, в пользу более отдаленного, которое может быть весьма неопределенным, но которое и психологически, и социально не вызывает сомнений» (р. 170).
Я полагаю, что эти цитаты из работ Фрейда ясно показывают, что, хотя он и полагал, что депривация и инкогнито необходимы для роста и развития невроза переноса, он чувствовал, что аналитик должен быть способен поддерживать отношения совершенно иного свойства, для того чтобы психоаналитическая терапия была эффективна. При чтении работ психоаналитиков, пишущих о проблемах техники, впечатляет тот факт, что почти все они вовлекались в решение именно этого вопроса. Депривация и инкогнито являются необходимыми, но не достаточными условиями. По моему мнению, некоторые авторы (Ferenczi, 1928b; de Forest, 1954; Lorand, 1946; Nacht, 1962) заходят слишком далеко в противоположном направлении, преувеличивая важность удовлетворения, одновременно недооценивая значение деприва-ции. Фрейд (Freud, 1913b) говорит о необходимости гибко пользоваться всеми правилами, Фенихель (Fenichel, 1941) описывает «колебания» аналитика и необходимость аналитику быть свободным и естественным. С этим соглашаются и другие авторы (Sterba, 1934; Loewald, 1960; Menninger, 1958 и многие другие). По моему мнению, в работах Элизабет Цетцель (Zetzel, 1956) и Стоуна (Stone, 1961) должным образом подчеркнуты и разделены деприва-ционные и удовлетворяющие аспекты техники.
Чтобы действительно понять пациента, требуется больше, чем интеллектуальные или теоретические рассуждения. Для получения того вида инсайта, который требуется в психоанализе, аналитик должен быть способен эмоционально вовлечься и принять определенное обязательство перед пациентом. Ему должен нравиться пациент; длительная неприязнь или отсутствие интереса точно так же, как и слишком сильная любовь, будет мешать лечению (Greena-сге, 1959; Stone, 1961, р. 29, 44, 61). Аналитик должен иметь желание помогать пациенту и лечить его, он должен беспокоиться о благоденствии пациента, не теряя при этом из виду его отдаленных целей.
Необходимо определенное количество сочувствия, дружеского отношения, тепла и уважения к правам пациента. Кабинет аналитика — место лечения, а не исследовательская лаборатория. Мы можем испытывать заслуживающую доверия любовь к нашим пациентам, потому что они в каком-то смысле — больные, беспомощные дети вне зависимости от того, что они могут использовать в качестве фасада. Они никогда не повзрослеют, если мы не разовьем их потенциальные возможности, не обеспечим их самоуважение и чувство собственного достоинства, избегая излщиних деприваций и унижения.
Это положение приводит нас к самой сути данного вопроса: как может аналитик последовательно поддерживать отношение депривации и инкогнито и вместе с тем настолько же последовательно выказывать сочувствие и заботу? В предыдущем разделе, посвященном коммуникации с пациентом, я уже приводил некоторые примеры того, как это может быть достигнуто. Иллюстрации этого будут также даны во втором томе. Здесь же позвольте мне подчеркнуть еще раз, что каждую процедуру психоанализа, которая является странной или искусственной для пациента, я тщательно объясняю ему в подходящее время. Например, когда пациент впервые за время анализа задает вопрос, я стараюсь вовлечь его в исследование причин данного вопроса, а затем объясняю, что то, что я не отвечаю на вопрос, имеет определенную цель, а именно: позволяет пролить свет на истоки его любопытства. Затем я добавляю, что в будущем я, как правило, не буду отвечать на вопросы. Вместе с тем иногда я буду отвечать на вопрос, если почувствую, что вопрос реалистичный и ответ на него избавит от множества не относящихся к делу объяснений.
Однажды пациент рассказал мне об особенно фрустрирующей сессии с предыдущим аналитиком. У пациента было сновидение, что он играет защитником в футбольной команде. Они разыгрывают Т-комбинацию, и, к его изумлению, центральный нападающий оказывается Адольфом Гитлером (в Т-комбинации защитник стоит прямо за центральным нападающим, который наклоняется вперед, удерживая футбольный мяч на земле между ногами. Задача центрального игрока состоит в том, чтобы послать мяч назад, между своими ногами, защитнику, который затем может передать его другому игроку и т. д.). Это стандартная -f1 футбольная комбинация, и любой, кто знает хоть что-нибудь об американском футболе, знает и о ней.
Аналитик, о котором идет речь, был сорокалетним американцем, он знал бы все это, если бы в молодости был футбольным болельщиком, и мог не знать, если никогда не интересовался футболом. Таким образом, неуверенность пациента была оправданна. Пациент хотел перейти к ассоциациям об Адольфе Гитлере и об особенной позиции по отношению к нему в сновидении. Но, прежде всего, он спросил, знает ли аналитик, что такое Т-комбинация, поскольку это казалось решающим моментом для понимания сновидения. Аналитик промолчал. Тогда пациент неохотно объяснил и описал, что такое Т-комбинация, кто такой защитник, кто такой центральный игрок и т. д. Большая часть сессии была потрачена на это. Жаль тратить время на такие тривиальности, ведь аналитик мог сказать в самом начале сессии, - >Ь г что он знает все это (как и было). Но даже более важно, что поведение г:./; аналитика показывает, что он следовал «правилу», истинной цели которого он не понимал, и из-за этого он позволил себе и пациенту испытать ненужную фрустрацию и впустую потратил время.
Часто необходимо исследовать интимные детали сексуальной жизни пациента или его туалетных привычек, что многих очень смущает. Когда я считаю нужным задавать пациенту такие вопросы и ощущаю его унижение, я обращаю внимание на его чувство унижения и либо исследую вместе с ним его смущение, либо, по меньшей мере, показываю, что я понимаю, что раскрытие этих вопросов болезненно, но необходимо. Я обычно прямо отмечаю сексуальные или враждебные чувства пациента ко мне, однако, если кажется, что пациент может чрезмерно расстроиться из-за моего вмешательства, я тоном или словами показываю, что осознаю его затруднения и сочувствую ему. Я не обращаюсь с пациентом как с маленьким ребенком, но стараюсь выяснить, сколь сильную боль он в состоянии вынести, продолжая продуктивно работать.
Я стараюсь защитить чувство самоуважения пациента, но, если я чувствую, что необходимо сказать нечто, что, как я знаю, будет восприниматься как унижение, я сделаю это, понимая, почему я это делаю, хотя при этом могу выразить каким-то образом свое сожаление. Например, недавно я сказал пациенту в конце сессии: «Я знаю, что это была неловкая ситуация для вас. Наконец-то вы смогли рассказать мне то, что так ужасало вас, — что вы любите меня и хотели бы, чтобы и я любил вас. И все, что я сказал: что ж, мы должны больше исследовать это».
Если пациент возвращается назад, в какие-то старые невротические паттерны поведения, я пытаюсь контролировать свои чувства печали или разочарования, точно так же как я сдерживаю свое удовольствие и гордость, когда он делает огромный шаг вперед. Но при этом я позволяю некоторой части своих чувств проявиться, поскольку отсутствие эмоций будет казаться проявлением холодности и негуманности. Я стараюсь умерять чувства неудачи или триумфа пациента, напоминая ему (и себе) о наших дальних целях.
Для того чтобы поддерживать эту способность переходить из одной позиции в другую, противоположную, то есть вызывать фрустрацию и давать удовлетворение, соблюдать дистанцию и быть близким пациенту, а также использовать самые различные сочетания этих полярностей, нужно, чтобы аналитик обладал высоким уровнем эмоциональной подвижности и гибкости. Я не подразумеваю под этим изменчивость и нестабильность. Аналитическая ситуация требует, чтобы аналитик был надежным человеком, заслуживающим доверия. Аналитик должен обладать способностью к эмоциональному вовлечению, но точно так же он должен обладать и способностью к отстранению. Вовлечение обеспечивает возможность эмпатического понимания, отстранение дает шанс обдумать, оценить, вспомнить, предвидеть и т. д. Сочувствие, забота и теплота всегда должны быть легко доступны аналитику, но он также должен быть способен, если это необходимо, занять позицию бесстрастного стороннего наблюдателя. Существуют также такие ситуации, когда требуется и то, и другое: болезненный инсайт сообщается с точностью хирургического разреза, но при этом тон голоса может выражать заботу.
Когда я описываю сочувствие и заботу, проявляемую аналитиком, я не хочу этим сказать, что такие чувства следует проявлять открыто, заметно, при первом же признаке дискомфорта у пациента. Я полагаю, что наличие таких чувств должно ощущаться в том, как аналитик работает, в атмосфере аналитической ситуации. Анализ не может выполняться успешно в энергичной и бодрой, равно как в беспечной или веселой манере. Но анализ не будет плодотворным и тогда, когда он проводится в мрачной, унылой, мучительной тональности. Искреннее приятие и терпимость аналитика ко всему материалу пациента, его внимательное отношение ко всем деталям вне зависимости от того, насколько они безобразны или примитивны, его прямой, решительный подход даже к наиболее деликатным вопросам без жестокости или фальшивого рыцарства — все эти элементы вносят свой вклад в аналитическую атмосферу.
Желание исцелять не следует смешивать с патологическим терапевтическим рвением. Оно должно проявляться в серьезности намерения аналитика, в его неуклонных поисках инсайта, в его уважении к техническим средствам своей профессии без превращения их в культ или ритуал, оно должно проявляться в его готовности годами бороться за достижение долгосрочных целей. То, что аналитик сообщает болезненные инсайты, является таким же признаком его терапевтического намерения, как и его забота о чувстве собственного достоинства пациента. Для аналитика равно важно как выносить без стремления отомстить вспышки враждебности со стороны пациента и его попытки унизить аналитика, так и оставаться невозмутимым при его сексуальных провокациях. Это не означает, что аналитик не должен иметь чувств и фантазий по отношению к своим пациентам, это означает лишь, что их количество должно находиться в определенных пределах, аналитик должен быть в состоянии контролировать свои отклики, так чтобы количество того, что открывается, было ровно такое, какое требуется для пациента.
Аналитик должен позволять чувствам переноса пациента достигать оптимальной интенсивности. Для этого необходимо, чтобы аналитик обладал способностью выносить стресс, тревогу и депрессию спокойно и терпеливо. Все это возможно лишь в том случае, если аналитик сам имеет глубокий опыт психоанализа и продолжает заниматься самоанализом. Тем не менее профессиональный риск очень велик, самые лучшие и терапевтические результаты при лечении аналитика оставляют желать лучшего (Freud, 1937a, р. 248—250; Wheelis, 1956b; Greenson, 1966). В этой связи я хотел бы процитировать Фрейда.
«Давайте сделаем небольшую паузу для того, чтобы заверить аналитика в своем искреннем сочувствии, ведь ему приходится в своей деятельности
удовлетворять самым строгим требованиям. Это выглядит так, как если бы анализ был третьей «невозможной» профессией, когда заранее уверен в том, что достигнешь неудовлетворительных результатов. Два других подобных рода деятельности известны уже довольно давно — это воспитание и руководство. Очевидно, что мы не можем требовать того, чтобы будущий аналитик был совершенством, прежде чем займется анализом, то есть, чтобы в эту профессию приходили лишь люди, обладающие высоким и редким совершенством. Но где и как бедняга приобретет те идеальные качества, которые ему потребуются в его профессии? Ответ — в анализе себя, с которого начинается его подготовка к будущей деятельности. Из-за практических соображений этот анализ может быть лишь кратким и неполным...
Не удивительно, если в результе постоянной работы с вытесненным материалом, который борется за свое освобождение в человеческой психике, у аналитика всколыхнутся все те инстинктивные требования, которые обычно он был способен подавлять. Это тоже «опасности анализа», хотя они и угрожают не пассивному, а активному партнеру в аналитической ситуации; и мы не должны пренебрегать встречей с ними. Не может быть сомнений в том, как это сделать. Каждый аналитик должен периодически — через пять лет или около того — проходить еще раз собственный анализ, не стыдясь предпринимать такой шаг... Нашей целью не является стереть все своеобразие человеческого характера ради схематичной «нормальности», также не требуется, чтобы «основательно проанализированный» не испытывал никаких страстей и не развивал никаких внутренних конфликтов. Анализ должен обеспечить наилучшие из возможных условий для функционирования Эго, тогда его задача будет выполнена» (Freud, 1937a, р. 248—250).
Из того, что говорилось выше, можно сделать вывод: скромность — это еще одно важное требование, которое аналитическая ситуация предъявляет психоаналитику (Sharpe, 1947, р. 110—112).
Аналитик несет инсайт, который обычно болезнен и сообщается пациенту в атмосфере прямоты, сочувствия и сдержанности. Мое описание отражает то, как я пытаюсь разрешить конфликт между созданием атмосферы депри-вации и заботой, сохранением близости к пациенту и одновременно сохранением дистанции. Я понимаю, что это глубоко личный вопрос, и не предлагаю своего решения в качестве точного рецепта для всех аналитиков. Однако я считаю, что, несмотря на индивидуальные различия среди психоаналитиков, две эти группы противоположных требований следует принимать во внимание. Аналитик должен обладать чертами, которые будут способствовать развитию невроза переноса и рабочего альянса, так как они равно важны для создания оптимальной аналитической ситуации (Greenson, 1965a).