По мере настоящего обсуждения постепенно должно стать ясно, что на самом деле невозможно отделить умения аналитика от его личностных черт, причем и то, и другое связано с его мотивациями. Фактически одним из наиболее важных открытий Фрейда было то, что поведение и мысли человека являются результатом взаимодействия инстинктивных влечений, конституции и опыта. Я попытался изолировать умения, черты и мотивации аналитика друг от друга для того, чтобы прояснить и подчеркнуть ряд необходимых для аналитической ситуации условий.
Я начал с умений и черт потому, что они более доступны для ежедневного клинического изучения. Мотивации более трудны для анализирования, потому что они происходят из примитивных бессознательных инстинктивных влечений и ранних объектных отношений. Их очень трудно точно вербализовать и почти невозможно верифицировать. Более того, дальнейшие процессы созревания Эго и Ид, равно как и факторы опыта, по-видимому, имеют огромную важность. Наконец, существует так много сложных иерархических отношений инстинкта и защиты, которые дают внешне сходную картину, что только внимательнейшее изучение индивидуальности может раскрыть специфические качества инстинкта и защиты, задействованные в данной мотивации. Тем не менее есть некоторые общие соображения, которые стоит рассмотреть, даже если эти моменты могут показаться упрощенными или основанными на впечатлениях.
Инстинктивные влечения принуждают человека искать разрядки и удовлетворения. По мере того как развивается Эго, поиск безопасности становится другой основной целью. Все последующие мотивации можно отнести к поискам удовлетворения или безопасности или к комбинации того и другого. Назову три основных компонента психоаналитической работы: 1) аналитик как собиратель и проводник инсайта и понимания; 2) аналитик как мишень невроза переноса; 3) аналитик как врачеватель больного и страдающего (Fleming, 1961).
Одной из уникальных черт психоаналитического лечения является то, что решающую роль в терапевтическом процессе играют интерпретация, инсайт и понимание (Bibring E., 1954; Gill, 1954; Eissler, 1958). Аналитик должен понимать своего пациента для того, чтобы получить инсайт относительно его поведения, фантазий и мыслей. Затем его задачей будет сообщить о скрытом значении, интерпретировать его для пациента. Желание понять другого человека столь интимным путем, желание достичь инсайта предполагает наличие склонности проникать во внутреннюю жизнь другой личности (Sharpe, 1930, р. 17). Такая склонность происходит и от либидинозных, и от агрессивных импульсов. Ее развитие можно проследить в прошлом, в стремлениях к симбиотическому слиянию с матерью или во враждебных, разрушительных импульсах по отношению к ее чреву.
Стремление к достижению инсайта может быть остатком стремления к всемогуществу или способом преодолеть «тревогу незнакомца». Более позднее либидинозные и агрессивные компоненты также вносят вклад в желание достичь инсайта. Анальная коннотация таких понятий, как получение, добывание или накопление понимания, совершенно ясно. Сексуальное любопытство эдиповой фазы может добавлять свой импульс к этой активности, так что получение инсайта может стать заменителем фрустрированного детского подглядывания, а также отсроченной компенсацией за то, что ребенок оставался вне сексуальной жизни родителей (Sharpe, 1947, р. 121).
Я уже подчеркивал особую важность эмпатии как способа получения доступа к тонким и сложным сторонам другой личности (см. разделы 4.211 и 4.221). Получение инсайта с помощью эмпатии зависит от способности аналитика к идентификации и интроекции, от способности входить в интимный, довербальный контакт с пациентом — все это развивается из материнской любви и заботы раннего детства.
Желание передать инсайт, быть носителем понимания может быть связано с либидинозными или враждебными импульсами в зависимости от того, как бессознательно ощущается акт интерпретации: как помощь или причинение боли, как доставляющий удовольствие или боль. Передача пациенту понимания может быть бессознательной материнской деятельностью, формой кормления, взращивания, защиты или обучения пациента-ребенка. Это может также символически являться актом оплодотворения. Из семени маленького инсайта могут развиться большие изменения. Привнесение инсайта может быть также использовано бессознательно как способ восстановления контакта и коммуникации с прежде не понятым, то есть с утраченным, объектом любви. В этом смысле передача инсайта может служить попыткой преодоления депрессивного состояния (Greenson, 1960).
Желание передать инсайт другой личности может стать средством заглаживния вины, связанной с фантазией о том, что был причинен вред кому-то маленькому, больному, то есть сиблингам, соперникам и т. д. Аналогично поиски и передача инсайта могут служить контрфобической функцией, так же как и своеобразным антидепрессантом. Аналитик может исследовать неизвестное в пациенте для того, чтобы преодолеть свои собственные тревоги, то есть как бы продолжить свой собственный анализ (Freud, 1937а, р. 249).Хотя приведенные замечания далеко не полны, я полагаю, что они затрагивают некоторые наиболее важные бессознательные силы, влияющие на мотивацию личности при выборе профессии, в которой одной из наиболее важных функций является накопление и передача понимания. По моему мнению, вопрос о происхождении данной мотивации не является решающим для определения ее ценности или вреда. Имеет значение лишь степень деинстинктуализации и нейтрализации этих влечений у аналитика (Hartmann, 1955, р. 239-240).
Степень нейтрализации будет определять то, насколько функция носителя понимания может стать относительно свободной от конфликта, автономной и надежной функцией Эго. Например, я не считаю, что заслуживает специального внимания вопрос, является ли передача пациенту инсайта кормлением, взращиванием, защитой или обучением со стороны аналитика. Важно то, что кормление, взращивание, защита или обучение должны быть свободны от сексуальных или агрессивных подтекстов и не являться, следовательно, ни чрезмерно возбуждающими, ни вызывающими вину.
Сходным образом, проникновение во внутреннюю жизнь пациента с целью получения инсайта, очевидно, имеет либидинозные и агрессивные предпосылки, но в действительности важно знать, насколько тесно эта деятельность все еще связана с фантазиями, продуцирующими тревогу или вину. Однако следует также иметь в виду, что такие сублимации никогда не достигаются раз и навсегда, поскольку давление, исходящее от Ид, Су-пер-Эго и внешнего мира, приводит и к регрессии, и к прогрессу. Следовательно, другим важным моментом является то, насколько доступными для сознательного, разумного Эго аналитика являются эти агрессивные и либидинозные мотивы. Осознание контрпереноса может задействовать другие адаптивные средства аналитика, которые будут обеспечивать функции, с которыми нейтрализация не справилась. Различные точки зрения по этому поводу можно найти в ряде работ (Winnicott, 1956a; Spitz, 1956a; Balint, 1950a; Khan, 1963b, Khan, 1964).
Надежда на то, что получение и передача инсайта могут быть свободными от конфликтов, вины и тревоги, не оправдывает жестких требований, предъявляемых к профессии психоаналитика. Необходимо, чтобы эта деятельность приносила аналитику удовольствие. Ежедневная психоаналитическая работа трудна и часто болезненна для аналитика. Ему нужно определенное количество положительных эмоций при выполнении своих обязанностей, которые бы дали ему возможность сохранить живой интерес и участие к тому, что происходит с его пациентами. Удовольствие, получаемое от слушания, наблюдения, исследования, воображения и понимания, является не только допустимым, но и необходимым для оптимальной эффективности аналитика (Sharpe, 1947 р. 120-121; Szasz, 1957, р. 204-210).
Другая характеристика психоанализа, которая отличает его от других психотерапий — это особое внимание к структурированию взаимоотношений между пациентом и терапевтом таким образом, чтобы содействовать развитию невроза переноса. Для того чтобы облегчить развитие невротических реакций переноса, необходимо, чтобы аналитик вел себя совершенно особым образом, отличным от всех других отношений между пациентом и терапевтом. Я имею в виду то, что кратко можно назвать инкогнито-депривирующее поведение психоаналитика. Это приводит нас к вопросу: какие мотивации могут побудить человека избрать карьеру в области, где одной из его главных задач будет вести себя по отношению к пациенту как относительно не реагирующий чистый экран, так, чтобы пациент мог проецировать и смещать на этот экран неразрешенные и отвращенные образы прошлого?
Этот аспект психоаналитической техники не представляет труда для аналитиков, склонных к изоляции, уходу в себя и невовлеченности. Трудности возникают в том случае, если эти аналитики оказываются неспособны сменить свою позицию и технику, когда аналитическая ситуация требует этого. На меня произвело сильное впечатление то, что многие аналитики чувствуют робость и дискомфорт во время первичных интервью из-за того, что они сидят лицом к лицу с пациентом. Они стремятся сократить число предварительных интервью для того, чтобы как можно быстрее обрести безопасность и комфорт, которые дает их положение за кушеткой. Анализ кандидатов со сходными проблемами обнаруживает, что они страдают определенной формой страха публичного выступления, который скрывает вытесненные эксгибиционистские импульсы и генерализованные агрессивизацию и сексуализацию ситуации, когда они смотрят или когда на них смотрят. Положение за кушеткой предоставляет им возможность смотреть в то время, как на них не смотрят.
На меня также произвело сильное впечатление то, что высокий процент психоаналитиков в значительной степени страдает от страха публичного выступления. Это столь поразительно, что я был вынужден предположить, что одним из мотивов, который делает профессию психоаналитика привлекательной, является скрытое положение аналитика за кушеткой. Применение важного инструмента содействия неврозу переноса путем сдерживания аналитиком своих эмоциональных откликов и сохранения относительной анонимности вполне может иметь этот патологический источник. Стеснительность и стремление к уединенности являются аналогичными, но здоровыми чертами характера, благодаря которым этот аспект психоаналитической техники будет привлекательным (Jones, 1955, р. 408).
Решающим фактором является то, насколько фиксированной, ригидной и интенсивной является застенчивость аналитика. Пока он имеет достаточную гибкость и может преодолевать свою робость, когда это необходимо, это, вероятно, не станет серьезной помехой. С другой стороны, сильные, не находящие выражения эксгибиционистские импульсы аналитика могут стать противоположной проблемой. Для таких аналитиков положение «за кушеткой» и приглушение своих эмоциональных реакций может вызвать хроническую фрустрацию, которая, в свою очередь, может вести к взрывам непоследовательного поведения или бессознательным провокациям пациента к отыгрыванию.
Генерализованный эмоциональный уход и невовлеченность по отношению к пациенту являются значительно более грозными признаками и указывают на неспособность терапевта осуществлять психоанализ, ведь нельзя же сюда причислять карикатуры на истинную процедуру. Мой опыт работы с кандидатами, страдающими от этих проблем, показывает, что многие из них борются против сильной враждебности, ярости и тревоги. Им необходимо дистанцироваться для того чтобы не взорваться от гнева или паники. Эти люди не подходят для психоаналитической работы, но тем не менее стремятся к ней, потому что при поверхностном взгляде она предлагает им убежище от вызывающего ужас прямого контакта с людьми. Отчужденность — вариант нормы этого патологического поведения. Способность временно и частично отстраняться и отчуждаться является необходимым условием для психоаналитической работы, это особенно важно для содействия развитию невроза переноса. Ключевыми являются слова «временно и частично». Когда отчужденность контролируема, она ценна; когда она компульсивна и фиксирована, это уже противопоказание для выполнения психоаналитической работы.
Способность быть последовательно депривирующим и фрустрирующим зависит от способности причинять боль. Неразрешенные конфликты, касающиеся садизма, мазохизма и ненависти, будут приводить к крайностям или непоследовательности поведения. Чрезвычайно молчаливый аналитик, например, может скрывать хроническое пассивно-агрессивное отношение (Stone, 1961). Аналитики, которые практикуют в атмосфере чрезвычайной суровости и строгости, могут молчанием выражать свою враждебность, а также бессознательно провоцировать нападение, что является скрытой формой мазохистского удовлетворения. Способность последовательно блокировать поиски пациентом симптоматических удовлетворений является решающей для развития невроза переноса. Для того чтобы делать это, не позволяя бессознательным садистическим или мазохистским импульсам сбить себя с пути, аналитик должен быть способен модулировать свою агрессивность и ненависть. Точно так же, как аналитик должен быть способен любить своего пациента в определенных пределах, он должен быть способен и ненавидеть своего пациента, но тоже в определенных пределах. Аюбая боль, которую причиняет аналитик, будь то отчуждение, молчание, интерпретации или взимание платы, в конечном счете является производным ненависти. Важно, чтобы аналитик был способен делать это без бессознательной тревоги или вины и для терапевтической пользы пациента (Winnicott, 1949).
Пациент часто становится носителем фантазий аналитика. Он может представлять самого аналитика в прошлом, его сиблинга или родителя и т. д. Таким образом, аналитическая ситуация дает аналитику возможность прожить свои более или менее бессознательные фантазии «через» своего пациента. Вследствие этого аналитик может невольно использовать пациента в качестве сообщника для разыгрывания своих вытесненных желаний. Поэтому неудивительно, что у аналитиков с тенденцией к отыгрыванию есть пациенты, которые осуществляют это. Более удивительно, хотя это и не редкость, что у аналитиков, которые ведут довольно ограниченную и сдержанную жизнь, встречаются пациенты, которые отыгрывают часто и вопиющим образом. Бессознательно такие аналитики одобряют и разделяют такое поведение (Greenacre, 1950, р. 236).
Наряду с тем, что сеттинг аналитической ситуации способствует образованию фантазий у пациента, он оказывает такое же воздействие и на аналитика. То, что он сидит невидимым за кушеткой, его молчание, физические ограничения, введенные для него, эмоциональная сдержанность — все это способствует мобилизации его воображения. Наиболее важным, однако, является тот факт, что невротические реакции переноса пациента дают аналитику множество ролей. Он может стать дорогим возлюбленным или ненавидимым врагом, пугающим отцом или соблазняющей матерью для пациента. Задача аналитика состоит в том, чтобы позволить развиться всем этим реакциям и вмешиваться только тогда, когда это полезно для пациента. Более того, его работа будет состоять в том, чтобы додумать и вычленить тот тип характера, который смещен на него, для того чтобы приобрести лучшее понимание его значения для пациента.
Удивительным образом аналитик становится молчаливым актером в пьесе, которую творит пациент. Аналитик не действует в этой драме, он старается остаться теневой фигурой, которая нужна пациенту для его фантазий. Тем не менее аналитик помогает в создании этого характера, разрабатывает детали путем инсайта, эмпатии и интуиции. В каком-то смысле он становится режиссером в данной ситуации, жизненно важным участником пьесы, но не актером. Он подобен дирижеру симфонического оркестра, он не пишет музыку, но проясняет и интерпретирует ее. Используя свое творческое воображение, аналитик участвует в фантазиях пациента как тот, кто проясняет и интерпретирует, но не как соучастник или провокатор (Kris, 1950; Beres, 1960; Rosen, 1960; Stone, 1961).
Прежде чем мы сможем вернуться к мотивациям аналитика как лечащего того, кто болен и страдает, необходимо предварительно обсудить некоторые вопросы, так как тема эта весьма противоречива. Большинство аналитиков, возможно, согласятся с выбором двух первых основных компонентов аналитической работы, а именно: 1) аналитик — тот, кто накапливает и передает инсайт и 2) действует так, чтобы быть относительно чистым экраном для невроза переноса пациента. Существуют значительные расхождения во мнениях относительно обоснованности и важности третьего момента: 3) аналитик —человек, призванный облегчить невротическое страдание пациента (Stone, 1961, р. 12—17, 117—120). Чтобы должным образом представить ту точку зрения, что терапевтическое намерение аналитика является жизненно важным фактором в практике психоанализа, я бы хотел кратко остановиться на исторической и научной подоплеке этого диспута. Для получения более полной картины я рекомендовал бы работы Фрейда (Freud, 1926b) и Джонса (Jones, 1953; 1955, Ch. 4; Jones, 1957, Ch. 9).
С самых ранних работ Фрейда медики в целом, а неврологи и психиатры в особенности, относились к психоанализу враждебно и воинственно. Те терапевты, которые присоединились к психоаналитическому движению, не принадлежали к конвенциональному консервативному большинству врачей. Я полагаю, что это остается все еще верным и теперь. После Второй мировой войны психоанализ, по-видимому, стал более приемлемым для психиатров, но это не относилось к представителям других областей медицины.
Те немногие врачи, которые присоединились к Фрейду, когда он был в изоляции, и сформировали Психоаналитическое общество в Вене в 1902 году и Международную психоаналитическую ассоциацию в 1910году, стояли более или менее в стороне от основного течения медицинских ассоциаций. В то же самое время наиболее яркий вклад в психоанализ был сделан людьми, вообще не имевшими отношения к медицине: это были Ганс Захс, Термина Хаг-Хель-мут, Оскар Пфистер, Отто Ранк, Мелани Кляйн, Зигфрид Бернфельд, Теодор Райк и Анна Фрейд. Двое из пяти членов «тайного комитета» Фрейда были людьми без медицинского образования: это были Ганс Захс и Отто Ранк (Jones, 1955, Ch. 6). Собственная академическая подготовка Фрейда была гораздо шире подготовки обычного врача. Весной 1926 года Теодор Райк предстал перед австрийским судом как шарлатан, а позже, в том же году, Фрейд написал небольшую работу в защиту неврачебного психоанализа. В ней Фрейд писал: «После сорока одного года медицинской деятельности мое самопознание свидетельствует, что я никогда не был врачом в общепринятом смысле... Я не знаю, было ли в раннем детстве у меня желание помогать страждущему человечеству... Не думаю, однако, что отсутствие у меня истинно медицинского темперамента причинило большой вред моим пациентам, так как пациентам не будет много пользы, если терапевтический интерес их доктора слишком эмоционально выражен. Помощь пациентам будет оказана лучше, если врач выполняет свою задачу хладнокровно, как можно точнее соблюдая правила...» (1926, р. 253-254).
По моему мнению, оценка Фрейдом себя не точна, возможно, она вызвана его враждебностью по отношению к профессии врача в тот момент. Я пытался показать совершенно явную терапевтическую позицию Фрейда при работе с пациентами в цитатах, приведенных в разделе 4.223. Я согласен с Фрейдом и другими авторами, что подготовка в медицинском институте — не идеальная для психоаналитика и что предпочтительнее комбинация определенной медицинской подготовки и знаний в области социальных наук и наук о человеке, а также знание литературы (Freud, 1926b, p. 230—232, 246; Lewin, 1946; Fliess, 1954). Фрейд признавал, однако, следующее (и здесь я с ним полностью согласен): «Я вынужден допустить, что пока не существует таких школ для подготовки аналитиков, каких мы бы хотели, наилучшими кандидатурами для будущих аналитиков являются люди с медицинским образованием» (Freud, 1926b, p. 257).
Вопреки мнению Фрейда, я утверждаю, что терапевтическое намерение аналитика является жизненно важным элементом в складе его характера, если он практикует психоанализ как метод лечения. Я не говорю, что желание стать целителем больного может быть получено только в ходе медицинской подготовки, но, вне зависимости от того, откуда оно появилось, оно является существенным элементом в использовании психоанализа как терапии. По моему личному опыту я могу сказать, что я не знал ни одного эффективно практикующего психоаналитика, который не чувствовал бы сильного желания облегчить страдания своих пациентов. Я также встречал психоаналитиков с медицинской степенью, которые, в сущности, были только исследователями или собирателями данных, попавшими не на свое место, и их терапевтические результаты были ниже всяких ожиданий. Я знал аналитиков без медицинского образования, которые были врачевателями по своему способу работы, и их пациенты ничуть не страдали от отсутствия у них медицинской степени. Мне бы хотелось уточнить, что под стремлением помочь больному и страдающему я имею в виду то, что Стоун назвал искренним и очевидным терапевтическим, врачебным обязательством, глубоким и продуманным желанием помочь или излечить (1961, р. 119—120). Я не имею под этим в виду неистовое терапевтическое рвение.
Психоанализ не является тем лечением, которое выбирается в чрезвычайных ситуациях, не подходит он и для первой психиатрической помощи. Когда такие случаи возникают в ходе анализа, обычно бывает необходимо провести какую-то неаналитическую психотерапию. Хорошо подготовленный психоаналитик должен суметь сделать это, держа в голове вопрос, как при этом сохранить аналитическую ситуацию. Психоанализ является длительным лечением, терапевтическое намерение аналитика не должно иметь большую интенсивность, но оно должно сохраняться все годы лечения.
Время от времени в психоаналитической литературе можно встретить такое мнение, что желание облегчить страдание пациента является антагонистичным анализированию и пониманию его проблем (Sharpe, 1947, р. 216). Иногда кажется, что аналитиков больше заботит соблюдение чистоты психоанализа, чем улучшение его терапевтических результатов (Waelder, I960, р. 116; Ramzy, 1961; Eissler, 1958). Другие склонны делать акцент на пассивной роли s аналитика как катализатора и недооценивают важность технического мастерства (Menninger, 1958; р. 11, 128). Описание взаимоотношений пациента и аналитика как «партии на два голоса», то есть как «партии первого голоса» .- и «партии второго голоса», преуменьшает и затемняет особую важность ) терапевтического отношения аналитика (Menninger, 1958).
По моему убеждению, в аналитической ситуации терапевтическая позиция аналитика чрезвычайно важна как для пациента, так и для самого аналитика.
Для пациента лечащий аналитик является мощным активатором невроза ; переноса и рабочего альянса (Stone, 1961, р. 84—87). Образ врача пробуждает у пациента воспоминания, фантазии и чувства из детства, которые он испытывал по отношению к авторитетной, своевольной, непостижимой и магической
фигуре, которая обладала властью всемогущих, всеведущих родителей. Именно доктор приходит и принимает бразды правления, когда родители больны и испуганы. Именно доктор имеет право исследовать обнаженное тело, у него (нет ни страха, ни отвращения к крови, слизи, рвоте, моче и калу (Freud, 1926b,
I p. 206). Он избавляет от боли и паники: восстанавливает порядок из хаоса, выполняет те чрезвычайно важные функции, которые выполняла мать в первые годы жизни. Кроме того, врач причиняет боль, делает надрезы, прокалывает плоть и осматривает все отверстия на теле. Он напоминает о матери в связи
с телесной близостью и о садомазохистских фантазиях, связанных с обоими родителями.
Для психоаналитика, по моему убеждению, наиболее важным является его терапевтическое обязательство перед пациентом, что делает возможным , для него последовательно использовать разнообразные «неестественные» приемы, необходимые при проведении психоанализа, не становясь при этом ни приверженным ритуалу, ни авторитарным, не отдаляясь и не скучая. Я имею здесь в виду тот профессиональный риск, который возникает, когда аналитик выслушивает час за часом свободные и несвободные ассоциации, обращая при этом внимание на все детали, слушая, главным образом молча, проявляя только хорошо модулированные эмоциональные ответы, позволяя себе становиться мишенью эмоциональных бурь пациента, вмешиваясь только для блага пациента, позволяя влюбиться в себя (на вербальном уровне), но не становиться при этом соблазнителем; или перенося поношение себя без защиты и контратаки.
Именно основополагающее посвящение себя задаче помощи и исцеления больного помогает аналитику в таких условиях сохранять эмоциональную заинтересованность и сочувствие к пациенту, не проявляя чрезмерную заботу, как мать, но и не отстраняясь, как исследователь. Терапевтическое отношение подразумевает постоянное осознание болезненного и беспомощного в своей основе состояния пациента, а также уважение к тем процедурам и процессам, которые необходимы для терапевтических результатов. Доктор гораздо более надежен в оценке того количества боли, которое может вынести пациент, чем его мать, отец или исследователь.
Вместе с тем положение аналитика включает и позицию матери, и позицию исследователя (я исключил из обсуждения отца, потому что это увело бы нас слишком далеко в сторону). Я полагаю, что идеальный аналитик является отцом с материнскими чертами или матерью, несущей отцовские черты. Эта двойственность относится к функциям, а не к сексуальным характеристикам. Аналитически ориентированный терапевт должен быть в близком эмпатическом (материнском) контакте со своими пациентами так, чтобы он мог взращивать их потенциальные способности, защищать их права и достоинства, знать разницу между пагубными и безвредными удовлетворениями, границы толерантности пациентов к депривации, быть готовым годами ждать плодов своих трудов. Как терапевт он также должен быть способен сохранять дистанцию между собой и пациентом, так, чтобы он мог «исследовать» данные пациента, то есть вспоминать, сортировать, обдумывать, оценивать, подводить теоретическую базу, рассуждать и т. д. Более того, аналитик должен быть способен легко входить в позиции матери и исследователя и делать вмешательства в обоих этих качествах. Кроме того, он не должен открыто проявлять ни ту, ни другую позицию по отдельности, а только как составное целое — терапевт.
Теперь мы можем, наконец, вернуться к нашему первоначальному вопросу: что побуждает человека избрать такое поприще, на котором он посвятит всю свою жизнь лечению больных и страдающих невротиков. Шутка, которая была популярна последнее время, содержит весьма большую долю правды в отношении этого вопроса. Загадка: «Кто такой психоаналитик?» Ответ: «Доктор-еврей, который не выносит вида крови!» Эта шутка обращает внимание на некоторые важные моменты. Фрейд адресовал самому себе вопрос о том, что движет человеком, посвящающим себя профессии психоанализа, и выявил два ранних источника терапевтического отношения, хотя и отрицал их у себя: «Моя природная расположенность к садизму не была очень сильной, так что у меня не было потребности развивать это как одно из его производных. Также я никогда не играл «в доктора», моя инфантильная любознательность выбирала себе другие пути» (1926b, p. 253).
Я полагаю, что важная роль, которую играют прегенитальные садистические влечения, вносящие свой вклад в интерес к лечению, была хорошо документирована, начиная с работы Зиммеля (Simmel, 1926), посвященной играм в «доктора». Такие импульсы могут быть обнаружены клинически по поведению садистических докторов, которые неприкрыто причиняют излишнюю боль и увечья, по реактивному образованию у нерешительных, заторможенных докторов и по явлениям возмещения и восстановления у компульсивных спавЬтелей, обремененных виной. В качестве примера относительно хорошо нейтрализованных агрессивных тенденций можно привести хирурга, который способен принять свободное от конфликтов решение оперировать, что он и делает с ловкостью и быстротой, и который потом не чувствует ни чрезмерного триумфа, ни вины.
Либидинозный вклад в терапевтическое обязательство вносят прегени-тальные и эдиповы источники. Желание проникнуть внутрь, в тело или разум другого человека может быть мотивировано стремлением к слиянию и близости, но также и деструктивными целями. Анально-эротическое удовольствие может совершенно явно проявиться в чрезмерном интересе к «грязным» аспектам лечения, а также в чрезмерной чистоплотности, которая является реактивным образованием.
Одной из самых больших заслуг Зиммеля было понимание того, что роль доктора дает возможность повторного разыгрывания сексуальной, неверно понятой как садо-мазохистской, первичной сцены детства (р. 292—293). Терапевт, таким образом, может быть садистом-отцом, который сексуально мучает ставшего жертвой пациента-мать, он может стать избавителем, а может отождествляться с жертвой. Иногда обнаруживается, что терапевт пытается отыграть фантазию, когда делает со своим пациентом то, что он хотел бы, чтобы его родители делали с ним в детстве; это может быть разновидностью гомосексуализма и инцеста. Лечение больного может также исходить от «кормящей» матери, которая облегчает боль, накормив грудью ребенка (р. 303).
Другие важные факторы могут происходить из различных защитных действий. Лечение больного может быть как бы способом преодоления собственного страха болезни, то есть контрфобической активностью. Аналитик активно разыскивает то, чего он боится в пассивном состоянии (Fenichel, 1939). Защитная активность незаметно переходит в сферу сублимации и нейтрализации. Поиск знания и истины может стать деинстинктуализированным и свободным от тревоги производным влечения получить доступ к незнакомому и опасному телу и разуму. Чувство родства со страдающим человечеством может также играть роль в желании бороться против тирании излишних болезней и боли.
Психоаналитик отличается от других врачей-терапевтов тем, что у него нет телесного контакта с пациентом, несмотря на высокую степень вербальной близости. Он больше напоминает мать периода телесной сепарации, чем мать периода телесной близости (Stone, 1961, р. 105). Более того, аналитик делится своими знаниями и находками с пациентом гораздо больше, чем любой другой врач, и это приближает его профессию к профессии учителя.
Завершая это обсуждение о мотивации, стоит повторить два основных момента. Первый — источник стремления стать терапевтом не является основным фактором; решающим является то, насколько хорошо деин-стинктуализирована и нейтрализована производная от него активность.
Второй — если нейтрализация не была успешна или была успешна только частично, то следующим вопросом будет следующий: имеет ли разумное Эго свободный доступ к этим примитивным предшественникам, и, следовательно, поддаются ли они влиянию и обузданию? Если все это есть, тогда эти импульсы будут не только безвредны, но могут также стать ценными индикаторами того, что происходит с пациентом.
4.3. Какие требования предъявляет психоанализ к психоаналитическому сеттингу
Термин «аналитический сеттинг» относится к физической рамке и установленному порядку процедур психоаналитической практики, которые формируют неотъемлемую часть процесса прохождения психоанализа. Хотя и верно, что при изменении одного или другого из его элементов проведение психоанализа не станет невозможным, также верно и то, что аналитический сеттинг влияет на разнообразные процессы, происходящие во время психоаналитического лечения. Например, мы знаем, что реакции переноса спонтанно возникают у невротиков, которые не проходят психоаналитическую терапию. Вместе с тем мы также знаем, что аналитический сеттинг облегчает появление всего разнообразия реакций переноса и максимально увеличивает их.
Хотя Фрейд подробно описал, как он подходит к установлению различных процедур и определенного порядка при работе с новыми пациентами, он не концептуализировал, чему могут способствовать эти процедуры и определенный порядок (Freud, 1912b, Freud, 1913b). To, что у него были какие-то ожидания в этом плане, можно увидеть из его работы о любви в переносе, где он упоминает, что влюбленность пациента «индуцирована» и «спровоцирована» аналитической ситуацией (Freud, 1915a, р. 160—161, 168).
Еще относительно недавно в психоаналитической литературе подчеркивалась преобладающая важность прошлой истории пациента и установок аналитика на относительную нейтральность, инкогнито и пассивность как факторов, определяющих течение реакций переноса. Хотя все это по-прежнему остается в силе, мы знаем сегодня, что определенные элементы аналитического сеттинга и процедур могут как содействовать, так и препятствовать этому развитию. Статьи Макалпайн (Macalpine, 1950), Гринейкр (Greenacre, 1954), Льюина (Lewin, 1955), Шпица (Spitz, 1956b) и Стоуна (Stone, 1961) особенно способствовали пониманию важности аналитического сеттинга для эволюции различных реакций переноса.
Придерживаясь данных ранее формулировок, касающихся отношения пациента к аналитику, мы исследуем аналитический сеттинг с точки зрения того, какие элементы способствуют развитию невроза переноса, а какие облегчают рабочий альянс, то есть что склоняет пациента регрессировать, а что помогает ему сохранять более зрелый уровень функционирования. Существенно, что аналитический сеттинг последовательно обеспечивает обе эти возможности (Greenson, 1965a).
То обстоятельство, что два человека встречаются неоднократно и наедине в течение длительного времени, вызывает интенсивную эмоциональную вовлеченность. Тот факт, что один из них испытывает затруднения и относительно беспомощен, а другой — специалист, предлагающий помощь, способствует развитию неравных отношений, так что человек, имеющий затруднения, склонен регрессировать в некоторую форму инфантильной зависимости (Greenacre, 1954). Тот установленный порядок,когда пациент лежит на кушетке, также вносит свой вклад в регрессию. Положение «откинувшись назад» — пережиток тех дней, когда применялся гипноз, — является модификацией попытки погрузить пациента в сон (Lewin, 1955; Khan, 1962). Сокращение внешних стимулов (пациент не видит аналитика, аналитик относительно молчалив, между ними нет физического контакта) также способствует возникновению состояния, подобного сну (Macalpine, 1950; Spitz, 1956b).
Шпиц (Spitz, 1956b) также подчеркивал тот факт, что пациент находится в лежачем положении и, следовательно, ниже, чем сидящий над ним сзади аналитик, что движения его тела ограничены, что он говорит, но не видит того, кому он рассказывает, — все это толкает пациента в направлении безобъект-ности. Гринейкр (Greenacre, 1954) было высказано предположение, что эта комбинация элементов вкратце повторяет матрицу взаимоотношений мать-ребенок в первые месяцы жизни. Свободная ассоциация сама по себе является приглашением к регрессии по направлению к первичному процессу и сновидению (Macalpine, 1950; Lewin, 1955). Она походит также на детскую болтовню, когда мы просим пациента говорить все без разбора, не думая об ответственности за слова (Spitz, 1956b).
Установленный порядок аналитического сеттинга также способствует регрессии. Относительная анонимность аналитика, приглушенность
Требования к психоаналитическому сеттингу 429
эмоциональных откликов и общая депривирующая позиция по отношению к невротическим желаниям пациента содействуют развитию невроза переноса (Macalpine, 1950; Spitz, 1956b). To обстоятельство, что аналитик является лекарем, терапевтом, также активизирует в фантазийной жизни пациента множество инфантильных предшествующих фигур докторов (см. раздел 4.23).
Множество рутинных моментов, которые выше были описаны как содействующие регрессии к инфантильному неврозу, также способствуют формированию и поддержанию рабочего альянса, если они выполняются последовательно, часто и в течение длительного периода времени. Все процедуры, которые становятся предсказуемыми, вызывают относительное чувство безопасности, и, если они воспринимаются как имеющие терапевтическое намерение, они будут вызывать чувство доверия, которое является основой рабочего альянса. Сотрудничество и доверие дают возможность пациенту позволить себе регрессировать, так же как они дают ему мужество рискнуть отказаться от невротической защиты и испытать новую форму адаптации. Ежедневная работа аналитика с пациентом, его неослабевающие поиски инсайта и понимания, уважение и защита прав, возможностей и достоинства пациента, его участие и сочувствие, а также открытое и обдуманное обязательство облегчить невротическое страдание пациента должны быть частью аналитической атмосферы.
Здесь, как и во многих процессах психоанализа, есть диалектика. Ненасытный инстинктивный голод невротического пациента может превратить даже установку на удовлетворение аналитика во фрустрацию. Амбивалентность пациента может исказить терапевтическую заботу аналитика в форму отвержения, а терпение аналитика — в безразличие. Решающей при этом является относительная сила разумного Эго пациента по отношению к Ид, Супер-Эго и внешнему миру в данный момент. Отношение к аналитику зависит от всех этих факторов.
Примером биполярности служит то, что любое вмешательство аналитика может ощущаться как убаюкивание или же как настойчивое требование пробуждения. Решающую роль могут сыграть какие-либо неуловимые события повседневной жизни. Несмотря на тот факт, что аналитический сеттинг — важная переменная в терапевтическом уравнении, он не может заменить психоаналитической техники: искусства интерпретации и искусства отношений с другим человеком. Следует также помнить и принимать это со смирением, что даже при самой лучшей технике требуется значительное количество времени для того, чтобы преодолеть ужасную тиранию прошлого над пациентом и его навязчивое повторение (Greenson, 1966).
Дополнительный список литературы !< ^